boolean
byte
char
double
float
int
long
short
void
String
xs:anySimpleType
xs:anyType
xs:anyURI
xs:base64Binary
xs:boolean
xs:byte
xs:date
xs:dateTime
xs:decimal
xs:double
xs:duration
xs:ENTITIES
xs:ENTITY
xs:float
xs:gDay
xs:gMonth
xs:gMonthDay
xs:gYear
xs:gYearMonth
xs:hexBinary
xs:ID
xs:IDREF
xs:IDREFS
xs:int
xs:integer
xs:language
xs:long
xs:Name
xs:NCName
xs:negativeInteger
xs:NMTOKEN
xs:NMTOKENS
xs:nonNegativeInteger
xs:nonPositiveInteger
xs:normalizedString
xs:NOTATION
xs:positiveInteger
xs:QName
xs:short
xs:string
xs:time
xs:token
xs:unsignedByte
xs:unsignedInt
xs:unsignedLong
xs:unsignedShort
__wchar_t
bool
char
double
float
int
long
long double
short
signed char
unsigned char
unsigned int
unsigned long
unsigned short
void
Boolean
Byte
Char
Date
Decimal
Double
Integer
Long
Object
Short
Single
String
Void
bool
byte
char
decimal
double
float
int
long
object
sbyte
short
string
uint
ulong
ushort
void
Boolean
int
uint
Null
Number
String
void
boolean
byte
char
double
float
int
long
short
void
string
CV
II
ST
IVL<TS>
TS
ANY
QSET<TS>
AD
TEL
INT
BN
BL
Angivelse av identitetsbeteckning för den specifika tillämpade modell som avses. Exempelvis identitetsbeteckningen för den specifika struktur som anger hur ett visst intyg ska utformas, t.ex. ansökan om vård med stöd enligt LVU 4§.
Klassen tillämpad modell beskriver hur information om en viss företeelse ska struktureras enligt en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i personakt med tillhörande relationer. En tillämpad modell skapar därmed förutsättningar för semantisk interoperabilitet. Exempel är den tillämpade modell som beskriver den på förhand fastställda strukturen för ansökan om vård med stöd enligt LVU 4 §.
De uppgifter i personakt med tillhörande relationer som följer en tillämpad modell kan vid behov sammanställas och lagras som ett dokument.
Ord eller fras avsedd för identifikation av ett dokument.
Detta attribut ska användas i de fall dokument inte följer en standardiserad vy.
Klassen dokument håller information om samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. Klassen används när en specifik samling av information behöver hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av ett beslutsunderlag (som i sig består av enskilda uppgifter) eller dokumentation om att en viss samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i personakt som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat tillstånd.
Ett dokument kan också följa en standardiserad vy. Denna innehåller en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i personakt med tillhörande relationer. Exempel är en ansökan om vård med stöd enligt LVU 4 § som följer den på förhand fastställda strukturen för denna specifika typ av ansökan.
Kod för typ av resurs som avses i de fall detta inte framgår av attributet värde. Exempel som särskilt pekas ut som resurs som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är pengar som betalas ut till brukaren.
Angivelse av värdet för det som anges i attributet typ. Exempelvis: värdet "tusen kronor".
Klassen resurs håller information om något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av aktiviteter eller processer inom socialtjänst och som inte avser personer eller organisationer. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är pengar som betalas ut till brukaren.
Notera att trots att en resurs används i en aktivitet eller process kan en instans av resursklassen ha ett deltagande kopplat till andra uppgifter i personakt. Aktiviteten uttrycks då implicit.
Kod för den status som beslutet har. Attributet kan exempelvis användas för att beskriva att beslutet har vunnit laga kraft eller att det inte längre gäller.
Angivelse av vid vilken tidpunkt statusen för ett beslut börjar gälla.
Angivelse av den tidpunkt vid vilken statusen lagrats.
Klassen beslutsstatus håller information om vilken status ett visst beslut har. Klassen används för att ange att ett beslut exempelvis har vunnit laga kraft.
Kod för det som beslutet avser, exempelvis överflyttning till annat LVM-hem enligt 7 kap. 10 §, SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. I tillämpliga fall ska det kodade värdet även innehålla referens till författning.
Flagga som anger huruvida det som avses i attributet kod bifalles eller ej.
Exempel 1: koden "överflyttning till annat LVM-hem enligt 7 kap. 10 §, SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS" tillsammans med bifallsflaggan "falskt" betyder att beslut har fattats att inte göra en överflyttning.
Exempel 2: koden "insats enligt SoL enligt SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS" tillsammans med bifallsflaggan "sant" betyder att beslut har fattats om att brukaren har rätt till insats.
Angivelse av tidpunkt då beslutet fattades.
Textuell beskrivning av det beslut som avses. Beskrivningen kan i förekommande fall även innehålla motiveringen till beslutet eller särskilda villkor som hänger samman med beslutet.
Klassen beslut håller information om avgörande i viss fråga inom socialtjänst. Alla aktiviteter inom socialtjänst föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten, exempelvis att kalla brukaren till ett personligt möte. Slutligt beslut pekas särskilt ut som beslut som ska dokumenteras explicit i tillämpliga fall. Slutligt beslut avser beslut genom vilket beslutsfattaren skiljer sig från saken. Det slutliga beslutet avgör i allmänhet sakfrågan i ett ärende, utom vid avskrivningsbeslut och avvisningsbeslut.
Samtyckesbeslut, det vill säga ?tillfrågad persons beslut om att lämna eller inte lämna samtycke? är en annan typ av beslut och vissa av dem ska dokumenteras explicit. Exempelvis beslut om att samtycka till att nämnden får kontakta andra myndigheter eller personer enligt 5 kap. 5 §, SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Enligt samma paragraf måste återkallade samtycken dokumenteras. Detta dokumenteras som ett beslut i den specifika frågan fattat av brukaren med bifallsflagga satt till falskt.
Via deltagandetypen beslutsfattare framgår det om beslutet har fattats av brukare eller socialstjänstpersonal.
Dokumentationen om ett fattat beslut kan inte ändras i efterhand. Information om beslutets status, såsom att beslutet vunnit laga kraft eller upphävts, kan därför inte representeras i beslutsklassen. Den informationen hålls istället i klassen beslutsstatus som beskriver beslutets livscykel.
Kod för den typ av plan som avses. Typ kan exempelvis vara samordnad individuell plan eller vårdplan inför placering.
Textuell beskrivning av den plan som avses.
Klassen individuell plan håller information om en plan som beskriver planerade aktiviteter för en enskild brukare relaterat till ett specifikt måltillstånd, exempelvis individuell plan enligt LSS och vårdplan inför placering.
Planen ses här som en "hållare" av uppgifter. Genom samband kopplas planen ihop med dess ingående delar som exempelvis det måltillstånd planen syftar till att uppnå och de insatser som planen består av.
Notera att det finns exempel på en vy över plan i bilaga 5.
Angivelse av identitetsbeteckning som en person har när denne arbetar i rollen som socialtjänstpersonal i ett visst uppdrag i en organisation. Till exempel kan en person ha en identitetsbeteckning i sin roll som handläggare.
Kod för den befattning en socialtjänstpersonal har när denne arbetar i rollen som socialtjänstpersonal i ett visst uppdrag i en organisation. En befattning avser ställning i en verksamhet som innebär vissa befogenheter och ett visst ansvar.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som socialtjänstpersonal, exempelvis personlig besöksadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som socialtjänstpersonal. Här avses även telefonnummer. Exempel är direktnummer eller personlig e-postadress.
Klassen socialtjänstpersonal håller information om roll som person har som i sitt yrke utför socialtjänst på uppdrag av en organisation. Socialtjänstpersonal kan utgöras av en person som arbetar med myndighetsutövning, till exempel en handläggare som utreder och beslutar om behov av insatser eller en person som utför de insatser som en brukare har fått beviljade. Exempel på det sistnämnda är någon som förestår en verksamhet (ibland kallad föreståndare) på ett HVB-hem, en personlig assistent eller boendestödjare.
Exemplen handläggare och föreståndare pekas särskilt ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
Kod för den typ av annan person som avses.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som annan person.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som annan person, exempelvis telefon eller personlig e-postadress.
Klassen annan person håller information om person som på något sätt är relaterad till brukaren, men som inte är brukaren eller socialtjänstpersonal. Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en person ur allmänheten som gör en anmälan, en referensperson som lämnar uppgifter om en brukares personliga egenskaper och som brukaren själv hänvisar till, eller en sakkunnig som i sin yrkesroll kontaktas för att avge ett professionellt yttrande (till exempel hälso- och sjukvårdspersonal).
De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
Angivelse av identitetsbeteckning för den individanpassade processen inom socialtjänst.
Klassen individanpassad process i socialtjänst håller information om den individuellt anpassade process som brukaren genomgår med syfte att identifiera och hantera problem, tillstånd och behov. Processen innefattar hela processen från aktualisering till uppföljning gentemot måltillstånd. Uppföljningen kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet.
Angivelse av identitetsbeteckning för organisationen.
Kod för vilken typ av organisation som avses, exempelvis nämnd eller enskild verksamhet.
Angivelse av organisationens namn.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats till organisation, exempelvis besöksadress eller fakturaadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation till organisation. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer till växel, e-postadress eller webbadress.
Klassen organisation håller information om verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna. Exempel är organisation inom socialtjänst, skolväsende eller polismyndighet.
Kod för på vilket sätt två företeelser dokumenterade som uppgifter i personakt är relaterade till varandra. Exempelvis kan en aktivitet ha en relation till en observation där typen är "har orsak", det vill säga orsaken till att aktiviteten utförs är något som tidigare observerats.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för sambandstyper. Se separat bilaga.
Klassen samband håller information om hur två dokumenterade företeelser i personakt är relaterade till varandra.
Kod för den typ av aktivitet som avses, exempelvis genom användande av en kod från en klassifikation av insatser.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Kod för aktivitetens status som anger om en aktivitet exempelvis är planerad eller utförd. En instans av klassen aktivitet kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera en planerad insats som senare utförs så dokumenteras detta som två instanser av klassen aktivitet, en med status planerad och en med status utförd.
Kod för den typ av tillvägagångssätt för genomförandet av aktiviteten som avses.
Metodattributet används endast om inte attributet kod innefattar tillräcklig information om detta.
Textuell beskrivning av den aktivitet som avses. Används antingen som komplement till eller istället för attributet kod.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Angivelse av vilken tid en aktivitet utförts, är planerad att utföras eller önskas utföras. Om aktiviteten är planerad att ske återkommande kan även frekvens och omfattning anges.
Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt, IVL(TS) för tidsintervall eller QSET(TS) för komplicerade tidsangivelser så som återkommande med viss frekvens användas.
Klassen aktivitet håller information om något som kan utföras av någon eller något inom socialtjänst och som är inriktat på visst resultat. Inom socialtjänst förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, genomförande av individuellt inriktade insatser och uppföljning. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda, önskade eller planerade.
Exempel som särskilt pekas ut som aktiviteter som det i tillämpliga fall för statistikuppföljning ska dokumenteras om är matdistribution.
Insats och åtgärd används för det övergripande begrepp som beskrivningen avser ? inom hela fackområdet vård och omsorg, i olika sammanhang och även i lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan insats och åtgärd i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket.
Observera att insats även används inom socialtjänsten i stället för det längre individuellt inriktad insats, se anmärkningen till individuellt inriktad insats.
Kod för den typ av observation som avses i de fall detta inte framgår av attributet värde. Exempelvis kan typ motsvara ?att lyfta och bära föremål?. Attributet värde innehåller då den gradering/nivå på funktionen som brukaren har.
Angivelse av värde som alltid representerar det faktiska observerade tillståndet. Exempelvis så skulle observationens typ kunna motsvara ?att lyfta och bära föremål? och då innehåller värde-attributet gradering/nivå på funktionen som brukaren har. Om observationen avser ett måltillstånd motsvarar värde det resultat man önskar observera för att målet ska uppfyllas. Notera att även observationer vars representation dokumenteras som fritext använder attributet värde.
Kod för observationens status, exempelvis för att dokumentera om det tillstånd som beskrivs har funnits eller är ett potentiellt tillstånd. En instans av klassen observation kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera ett måltillstånd som senare uppfylls så dokumenteras detta som två instanser av klassen observation, en med status måltillstånd och en med status observerat.
Textuell beskrivning av den observation som avses. Används som komplement till attributet värde i de fall där en ytterligare textuell beskrivning krävs.
Angivelse av den tid då det som observerats faktiskt förekom eller förväntas förekomma. Exempelvis så kan tidsattributet ange att brukaren har haft ekonomiska svårigheter sedan mars 2014 även om detta dokumenteras först sex månader senare. Om observationen är ett måltillstånd anger tidsattributet när detta tillstånd önskas vara uppnått.
Observationens tid skiljer sig vanligtvis från dokumentationstidpunkt för uppgift i personakt som beskriver när tillståndet dokumenterades, vilket alltid sker i efterhand.
Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt eller IVL(TS) för tidsintervall användas.
Klassen observation håller information om olika tillstånd, problem, behov och omgivningsfaktorer som observeras eller som i framtiden skulle kunna observeras om en brukare. Exempelvis kan en funktionsnedsättning vara något som observeras.
Kod för hur en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för deltagandetyper. Se separat bilaga.
Angivelse av tid då en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Klassen deltagande håller information om på vilket sätt en viss innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst givet sammanhang. Exempel på deltagande är att en socialtjänstpersonal deltar i aktiviteten utbetalning av ekonomiskt bistånd i egenskap av utförare.
Kod för det sätt på vilket aktualiseringen har skett, det vill säga ansökan om bistånd, anmälan, begäran om LSS-insats eller information på annat sätt.
Angivelse av tidpunkt då information som låg till grund för aktualiseringen kom till socialnämndens kännedom.
Kod för hur uppgifterna som låg till grund för aktualiseringen har lämnats till nämnden, exempelvis per telefon eller vid besök.
Klassen aktualisering håller information om det att en omständighet som kan föranleda en åtgärd av socialnämnden kommer till dess kännedom.
Aktualisering kan initiera en individanpassad process i socialtjänst.
Klassen roll håller information om i vilken funktion eller uppdrag ett deltagande sker. En roll innehåller de egenskaper som man förvärvar när man inträder i rollen.
Angivelse av den tidpunkt vid vilken uppgiften lagrats.
Klassen uppgift i personakt håller information om uppgifter som dokumenteras i personakten. Exempel är uppgift om olika bedömningar, uppfattningar av behov, mål och beslut.
Angivelse av identitetsbeteckning som en person har endast i rollen som brukare. Id för brukare kan användas då identitetsbeteckning för person är okänd eller inte bör anges. Person-id är vanligen personnummer eller samordningsnummer och lagras i attributet person-id i klassen person.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen person-id på person eller id på brukare.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som brukare, exempelvis särskild kallelseadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som brukare. Här avses även telefonnummer. Exempel är särskilt telefonnummer.
Klassen brukare håller information om person som får, eller som är föremål för en utredning om att få, individuellt behovsprövade insatser från socialtjänsten.
Exempel på brukare som särskilt pekas ut som person som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall är registerledare och medsökande. Om en ansökan om ekonomiskt bistånd gäller för fler än en person i ett hushåll får en gemensam personakt upprättas. Brukare i ett hushåll som ansöker om ekonomiskt bistånd och i vars namn personakten upprättas kallas ibland registerledare. Den som inte är registerledare kallas ibland medsökande. I vissa fall benämner man istället registerledaren sökande.
Angivelse av identitetsbeteckning som personen har oavsett om personen får, utreds inom eller är registrerad för att få socialtjänst (vanligtvis personnummer eller samordningsnummer).
Angivelse av förnamn, som är en persons givna namn och inkluderar tilltalsnamn.
Angivelse av efternamn, som är en persons familjenamn eller släktnamn.
Angivelse av mellannamn, som är ett namn som kan bäras för att visa gemenskap med en förälder eller en make som bär detta namn som efternamn. Man kan också bära ett eget tidigare efternamn som mellannamn om man bytt till makes eller registrerad partners efternamn.
Angivelse av tilltalsnamnsmarkering, som används för att markera vilket av de angivna förnamnen som är personens tilltalsnamn. Giltiga värden är 10-99 där den första siffran anger vilket av de angivna förnamnen som är tilltalsnamnet (1 motsvarar första namnet osv.) och den andra siffran anger det eventuella andra tilltalsnamnet om dubbelnamn är aktuellt. Om inte är den andra siffran 0.
Angivelse av vilket kön personen har enligt folkbokföringen.
Angivelse av vilket datum personen är född.
Angivelse av sekretessmarkering enligt Skatteverket.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats för en person, exempelvis bostadsadress eller tillfällig adress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer eller e-postadress.
Klassen person håller information om den mänskliga individen oavsett vilka roller den personen antar. De attribut som klassen innehåller beskriver egenskaper som personen har oavsett om personen har antagit rollen som brukare eller en annan roll. Attributen i klassen person motiveras framförallt av krav på att hålla uppgifter om brukare men kan även användas av andra roller.
Angivelse av identitetsbeteckning för den specifika tillämpade modell som avses, exempelvis identitetsbeteckningen för den struktur som representerar ett dödsorsaksintyg.
Klassen Tillämpad modell beskriver hur information om en specifik företeelse ska struktureras enligt en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal och tillhörande relationer. En tillämpad modell skapar därmed förutsättningar för semantisk interoperabilitet. Exempel är den tillämpade modellen som beskriver den på förhand fastställda strukturen för dödsorsaksintyget.
De uppgifter i patientjournal med tillhörande relationer som följer en tillämpad modell kan vid behov sammanställas och lagras som ett dokument.
Ord eller fras avsedd för identifikation av ett dokument.
Detta attribut ska användas i de fall dokument inte följer en standardiserad vy.
Klassen dokument håller information om samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. Klassen används när en specifik samling av information behöver hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av en epikris (som i sig består av enskilda uppgifter), datumangivelse för utfärdandet av ett dödsintyg eller dokumentation om att en viss samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat hälsotillstånd.
Ett dokument kan också följa en standardiserad vy. Denna innehåller en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal med tillhörande relationer. Exempel är ett dödsorsaksintyg som följer den på förhand fastställda strukturen för denna specifika typ av intyg.
Kod för den typ av resursegenskap som avses i de fall detta inte framgår av attributet värde. Exempel är blodgrupp för resursen blodpåse á 500 ml.
Angivelse av värdet för den typ av egenskap som anges i attributet typ. Exempelvis: "AB+" för resursegenskapen "blodgrupp".
Angivelse av egenskaper som en resurs kan ha, som inte kan utläsas från resursattributet typ. Exempel är egenskapen att blodet i en blodpåse har blodgruppen "AB+". Exempel på egenskap hos resurs som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är särskilda egenskaper hos de vävnader eller celler som har använts.
Kod för den status som beslutet har. Attributet kan exempelvis användas för att beskriva att beslutet har vunnit laga kraft eller att det inte längre gäller.
Angivelse av vid vilken tidpunkt statusen för ett beslut börjar gälla.
Angivelse av den tidpunkt vid vilken statusen lagrats.
Klassen beslutsstatus håller information om vilken status ett visst beslut har. Klassen används för att ange att ett beslut exempelvis har vunnit laga kraft eller har återkallats.
Kod för det beslutet avser, exempelvis avvikelse från behandlingsrekommendation så som att i ett visst fall inte utföra en operation. Ett annat exempel är ändring av individuellt utformade förhållningsregler enligt 4 kap. 2 och 3 §§ i smittskyddslagen 2004:168. I tillämpliga fall ska det kodade värdet även innehålla referens till författning.
Samma kod skulle kunna användas för beslut som fattas av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal och via deltagandetypen beslutsfattare framgår det i så fall vem som fattat beslutet. Ett exempel på detta återfinns i patientdatalag (2008:355) 6 kap. 2 och 2 a §§. Här uttrycker 2 § att det är patienten som fattar ett samtyckesbeslut om ?tillgängliggörande av information via sammanhållen journalföring? medan 2 a § uttrycker att det är hälso- och sjukvårdspersonalen som tar beslutet om ?tillgängliggörande av information via sammanhållen journalföring?. Det sker i de fall patienten (inte endast tillfälligt) saknar förmåga att ta ställning i denna fråga.
Flagga som anger huruvida det som avses i attributet kod bifalles eller ej.
Exempel 1: koden "ändring av individuellt utformade förhållningsregler enligt 4 kap. 2 och 3 §§ i smittskyddslagen 2004:168" tillsammans med bifallsflaggan "falskt" betyder att beslut har fattats att inte ändra de individuellt utformade förhållningsreglerna.
Exempel 2: koden "att inte tillvarata biologiskt material" tillsammans med bifallsflaggan "sant" betyder att beslut har fattats att avvika från rutin kring tillvaratagande.
Angivelse av tidpunkt då beslutet fattades.
Textuell beskrivning av det beslut som avses. Beskrivningen kan i förekommande fall även innehålla motiveringen till beslutet eller särskilda villkor som hänger samman med beslutet.
Klassen beslut håller information om avgörande i viss fråga inom hälso- och sjukvård. Alla aktiviteter inom hälso- och sjukvård föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten eller resultatet av aktiviteten, exempelvis en blodtrycksmätning eller mätvärdet för blodtrycket. Vissa beslut behöver däremot dokumenteras explicit.
Exempel som särskilt pekas ut som beslut som ska dokumenteras explicit återfinns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och smittskyddslagen (2004:168), SML.
Det kan även finnas skäl att dokumentera andra beslut explicit. Ett exempel är att dokumentera beslut om att inte tillvarata biologiskt material för donation. Det ger möjlighet att dokumentera motiveringen till beslutet.
Samtyckesbeslut, det vill säga ?tillfrågad persons beslut om att lämna eller inte lämna samtycke? är en annan kategori av beslut där det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav. I hälso- och sjukvården är det endast patienten eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig hälso- och sjukvårdspersonalen. Exempelvis finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover och återfinns i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.
Vid sammanhållen journalföring enligt patientdatalag (2008:355) är det möjligt för patienten att begära att personuppgifter spärras för åtkomst inom eller mellan vårdgivare. Detta dokumenteras som ett beslut i den specifika frågan fattat av patienten med bifallsflagga satt till falskt.
Dokumentationen om ett fattat beslut kan inte ändras i efterhand. Information om beslutets status, såsom att beslutet vunnit laga kraft eller upphävts, kan därför inte representeras i beslutsklassen. Den informationen hålls istället i klassen beslutsstatus som beskriver beslutets livscykel.
Textuell beskrivning för den plan som aves.
Klassen individuell plan håller information om en plan som beskriver planerade aktiviteter för en enskild patient relaterat till ett specifikt måltillstånd. Det finns olika benämningar för planer inom hälso- och sjukvård beroende på i vilket sammanhang planen upprättas. I vissa fall behöver planeringen göras i samarbete med flera aktörer. Ett exempel på en plan som upprättas av aktörer inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad individuell plan.
Planen ses här som en "hållare" av uppgifter. Genom samband kopplas planen ihop med dess ingående delar som exempelvis det måltillstånd planen syftar till att uppnå och de insatser som planen består av.
Notera att det finns exempel på en vy över plan i bilaga 5.
Angivelse av identitetsbeteckning på en viss verklig instans av resurs, exempelvis MR-maskinen på avdelning R23, rum 3.
Kod för typ av resurs, exempelvis skalpell eller typ av läkemedel (som till exempel kan anges med NPL-id).
Angivelse av identitetsbeteckning för en grupp av resurser, t.ex. ett batchnummer eller partinummer.
Angivelse av den kvantitativa omfattning som en resurs har, uttryckt exempelvis som volym, massa eller antal. Exempel kan vara att den använda resursen blodtrycksmanschett är en till antalet.
Klassen resurs håller information om något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av en aktivitet eller process inom hälso- och sjukvård och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter, hjälpmedel, läkemedel, organ och blod. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är TNS-maskin och implantat.
Notera att trots att en resurs används i en aktivitet eller process kan en instans av resursklassen ha ett deltagande kopplat till andra uppgifter i patientjournalen. Aktiviteten uttrycks då implicit.
Kod för den legitimation inom hälso- och sjukvård som avses.
Angivelse av kod för kompetens inom en medicinsk specialitet som en läkare har.
Klassen person med kompetens att utföra hälso- och sjukvård håller information om roll som person har när denne har någon form av intygad kompetens att kunna utföra hälso- och sjukvård, exempelvis examens- eller utbildningsbevis, legitimation eller specialistbevis. Detta gäller oavsett om personen har ett uppdrag inom ramen för en organisation eller inte.
Det finns många typer av personer med kompetens att utföra hälso- och sjukvård, till exempel sjukgymnaster, psykologer och undersköterskor, men det är endast läkare och sjuksköterskor som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
Angivelse av identitetsbeteckning som en person har när denne arbetar i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. En person kan ha flera uppdrag inom en vårdgivare, till exempel arbeta som barnmorska på en vårdenhet och som sjuksköterska på en annan vårdenhet, vilket ger att personen har två identitetsbeteckningar.
Kod för den befattning en hälso- och sjukvårdspersonal har i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. En befattning avser ställning i en verksamhet som innebär vissa befogenheter och ett visst ansvar.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som hälso- och sjukvårdspersonal i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. Exempel är personlig besöksadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som hälso- och sjukvårdspersonal i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. Här avses även telefonnummer. Exempel är direktnummer eller personlig e-postadress.
Klassen hälso- och sjukvårdspersonal håller information om person som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonal är oftast anställd av en vårdgivare. En vårdgivare kan ha anställd hälso- och sjukvårdspersonal, och ibland, som till exempel för enskild näringsidkare, kan rollerna sammanfalla. (Observera att i Socialstyrelsens termbank avser hälso- och sjukvårdspersonal både person i singular och i plural.)
Hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvård på uppdrag av en organisation. Det är i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal man har egenskapen befattning.
Kod för den typ av annan person som avses, exempelvis anhörig eller företrädare.
Klassen annan person håller information om en roll som en person har som på något sätt är relaterad till patienten men som inte är patienten eller hälso- och sjukvårdspersonal. Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en målsägande, som enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård i vissa fall ska ges möjlighet att bli underrättad till exempel när en patient som är föremål för rättspsykiatrisk vård har lämnat vårdenheten utan tillstånd. De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall.
Angivelse av identitetsbeteckning för den individanpassade vårdprocessen.
Klassen individanpassad vårdprocess håller information om den vårdprocess som är anpassad för en enskild patient. En individanpassad vårdprocess kan utgöras av en eller flera standardiserade vårdprocesser i kombination som används för en specifik patient i syfte att förebygga, identifiera, utreda och behandla ett eller flera hälsoproblem eller hälsotillstånd. En individanpassad vårdprocess kan omfatta ett eller flera vårdåtaganden hos en eller flera vårdgivare. Det är en vårdbegäran för egen räkning som startar den individanpassade vårdprocessen.
Angivelse av identitetsbeteckning för organisationen.
Kod för vilken typ av organisation som avses, exempelvis vårdgivare eller vårdenhet.
Angivelse av organisationens namn.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats till organisation, exempelvis besöksadress eller fakturaadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation till organisation. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer till växel, e-postadress eller webbadress.
Klassen organisation håller information om verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är kriminalvård och polismyndighet.
Kod för den typ av vårdkontakt som avses, exempelvis vårdtillfälle, öppenvårdsbesök eller hemsjukvårdsbesök.
Angivelse av under vilken tid en vårdkontakt skett, är planerad att ske eller önskas ske.
Angivelse av vårdkontaktens status, för att dokumentera om en vårdkontakt till exempel är utförd, pågående eller planerad.
Kod för att ange varifrån en patient kommer när den skrivs in på till exempel en vårdavdelning. Patienten kan exempelvis komma från sin bostad, annat sjukhus eller särskilt boende.
Kod för att ange vart en patient skrivs ut till, exempelvis till sin bostad, annat sjukhus eller särskilt boende.
Klassen vårdkontakt innehåller information om kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt. I den nationella statistiken räknas endast sådana vårdkontakter som har dokumenterats i patientens journal.
Kod för på vilket sätt två företeelser dokumenterade som uppgifter i patientjournal är relaterade till varandra. Exempelvis kan en aktivitet ha en relation till en observation där typen är "har orsak", det vill säga orsaken till att aktiviteten utförs är något som tidigare observerats.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för sambandstyper. Se separat bilaga.
Klassen samband håller information om hur två företeelser dokumenterade som uppgifter i patientjournal är relaterade till varandra.
Kod för hur en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för deltagandetyper. Se separat bilaga.
Angivelse av tid då en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Klassen deltagande håller information om på vilket sätt en viss innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst givet sammanhang. Exempel på deltagande är att en hälso- och sjukvårdspersonal deltar i aktiviteten kirurgiskt ingrepp i egenskap av utförare.
Kod för den typ av observation som avses i de fall detta inte framgår av attributet värde. Ett exempel på typ är "längd mätt utan skor" där attributet värde håller information om resultatet av mätningen, exempelvis 174 cm. Ett annat exempel är typen ?huvuddiagnos? där attributet värde håller information om den specifika diagnosen, exempelvis ?hypertoni? eller diagnoskoden.
Angivelse av värde som alltid representerar det faktiska observerade hälsotillståndet. Exempelvis så skulle observationens typ kunna motsvara "huvuddiagnos?, vilket innebär att attributet värde håller den huvudsakliga diagnosen. Ett annat exempel är "längd mätt utan skor" och då innehåller attributet värde resultatet av mätningen, exempelvis 158 cm. Om observationen avser ett måltillstånd motsvarar attributet värde det resultat man önskar uppnå för att målet ska uppfyllas. Notera att även observationer vars representation dokumenteras som fritext använder attributet värde.
Den mätskala som värdet är uppmätt på i de fall då detta inte uttrycks i attributet typ eller värde. Två huvudsakliga typer av skalor förekommer: nominalskalor och ordinalskalor. En nominalskala är en mätskala där data klassificeras endast efter kvalitativa egenskaper. Data sägs vara kategoriska. Ett exempel på detta är gruppering av blod i AB0-systemet i kategorierna A, B, AB, 0. En ordinalskala är en mätskala där data kan indelas i grupper som har en inbördes rangordning, men inte nödvändigtvis numeriska värden. Ett exempel på en ordinalskala är AUDIT (Alcohol use disorders identification test) där riskkonsumtion av alkohol bedöms på en skala från 0-40 poäng.
Kod för observationens status, exempelvis för att dokumentera om det tillstånd som beskrivs har funnits eller är ett potentiellt tillstånd. En instans av klassen observation kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera ett måltillstånd som senare uppfylls så dokumenteras detta som två instanser av klassen observation, en med status måltillstånd och en med status observerat.
Angivelse av lokalisation, som används för att beskriva vad observationen avser gällande anatomi, funktion eller system. Lokalisation kan beskriva exempelvis lateralitet, organs position och orientering i relation till andra delar av kroppen.
Lokalisationsattributet används endast om inte attributet värde innefattar tillräcklig information om detta.
Textuell beskrivning av den observation som avses. Används som komplement till attributet värde i de fall en ytterligare textuell beskrivning krävs.
Angivelse av den tid då det som observerats faktiskt förekom eller förväntas förekomma. Exempelvis så kan tidsattributet ange att patienten hade huvudvärk igår kväll mellan kl. 20.00 och 21.45 även om detta berättades på morgonen efter och det dokumenterades först då. Om observationen är ett måltillstånd anger tidsattributet när detta tillstånd önskas vara uppnått.
Observationens tid skiljer sig vanligtvis från dokumentationstidpunkt i uppgift i patientjournal som beskriver när tillståndet dokumenterades, vilket alltid sker i efterhand.
Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt eller IVL(TS) för tidsintervall användas.
Flagga som negerar betydelsen av observationen. Det används för att dokumentera exempelvis att ett tillstånd inte har förekommit/observerats men att man explicit har letat efter det. Detta till skillnad från att inget dokumenterats om ett specifikt tillstånd vilket kan innebära att man inte utrett det överhuvudtaget. Det som negeras är förekomsten av det som beskrivs av värdet. Negationens betydelse modifieras ytterligare av statusflaggan. Om status är exempelvis måltillstånd innebär negationsflaggan att målet är att ett visst tillstånd inte skall kunna observeras vid en viss tidpunkt.
Om flaggan är satt till sant innebär det att betydelsen av instansen som helhet är negerad.
Klassen observation håller information om tillstånd, problem, behov och omgivningsfaktorer som har observerats eller som i framtiden skulle kunna observeras om en patient.
Exempel på en observation är diagnos. Typ av diagnos (huvuddiagnos, bidiagnos) kodas i attributet typ medan själva diagnosen hålls i attributet värde. Om man vill beskriva att en diagnos har funnits en längre tid (exempelvis Typ 1-diabetes), så uttrycks detta genom att starttidpunkten i attributet tid i observationsklassen sätts till den tidpunkt då diagnosen först ställdes. Attributet dokumentationstidpunkt i klassen uppgift i patientjournal visar tidpunkt för varje enskilt tillfälle då diagnoskoden satts även om observationen till sin natur är långvarig.
Angivelse av tidpunkt då en vårdbegäran för egen räkning tas emot av hälso- och sjukvården.
Angivelse av den orsak till vårdbegäran (kontaktorsak) så som patienten eller någon som företräder patienten anger.
Kod för den typ av kontaktorsak som avses.
Klassen vårdbegäran för egen räkning håller information om vårdbegäran (begäran om erhållande av hälso- och sjukvård) som initierar den individanpassade vårdprocessen genom att patienten eller någon som företräder patienten uttrycker en kontaktorsak. En remiss är också en vårdbegäran och utgör en beställning av tjänst eller övertagande av vårdansvar för en patient, men den inleder inte den individanpassade vårdprocessen.
Det finns en speciell typ av vårdbegäran för egen räkning som gäller att patienten vänder sig till specialistvården utan att gå via primärvården. Detta har vardagligt olika benämningar, till exempel ?egen vårdbegäran? eller ?egenremiss?. Sådana benämningar bör undvikas i fackspråket.
Kod för den typ av aktivitet som avses, exempelvis genom användande av en kod från en klassifikation av åtgärder.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Kod för aktivitetens status som anger om en aktivitet exempelvis är beslutad, planerad eller utförd. En instans av klassen aktivitet kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera en planerad utredning som senare utförs så dokumenteras detta som två instanser av klassen aktivitet, en med status planerad och en med status utförd.
Angivelse av lokalisation, som används för att beskriva vad aktiviteten avser gällande anatomi, funktion eller system. Lokalisation kan beskriva exempelvis lateralitet, organs position och orientering i relation till andra delar av kroppen.
Lokalisationsattributet används endast om inte attributet kod innefattar tillräcklig information om detta.
Kod för den typ av tillvägagångssätt för genomförandet av aktiviteten som avses.
Metodattributet används endast om inte attributet kod innefattar tillräcklig information om detta.
Textuell beskrivning av den aktivitet som avses. Används antingen som komplement till eller istället för attributet kod.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Angivelse av vilken tid en aktivitet utförts, är planerad att utföras eller önskas utföras. Om aktiviteten är planerad att ske återkommande kan även frekvens och omfattning anges.
Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt, IVL(TS) för tidsintervall eller QSET(TS) för komplicerade tidsangivelser så som återkommande med viss frekvens användas.
Klassen aktivitet håller information om något som kan utföras av någon eller något inom hälso- och sjukvård och som är inriktat på visst resultat. Det kan t.ex. röra sig om att hälso- och sjukvårdspersonal eller en medicinteknisk produkt utför något. Inom hälso- och sjukvård förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, behandling, planering, undervisning och utvärdering. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda, önskade eller planerade. Exempel på aktivitet är blindtarmsoperation eller blodtrycksmätning.
Klassen roll håller information om i vilken funktion eller uppdrag ett deltagande sker. En roll innehåller de egenskaper som man förvärvar när man inträder i rollen.
Angivelse av identitetsbeteckning för uppgiften.
Angivelse av den tidpunkt vid vilken uppgiften lagrats.
Klassen uppgift i patientjournal håller information om uppgifter som dokumenteras i patientjournalen. Exempel är uppgift om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en patientjournal.
Angivelse av identitetsbeteckning som personen har oavsett om personen får, utreds inom eller är registrerad för att få hälso- och sjukvård (vanligtvis personnummer eller samordningsnummer).
Angivelse av förnamn, som är en persons givna namn och inkluderar tilltalsnamn.
Angivelse av efternamn, som är en persons familjenamn eller släktnamn.
Angivelse av mellannamn, som är ett namn som kan bäras för att visa gemenskap med en förälder eller en make som bär detta namn som efternamn. Man kan också bära ett eget tidigare efternamn som mellannamn om man bytt till makes eller registrerade partners efternamn.
Angivelse av tilltalsnamnsmarkering, som används för att markera vilket av de angivna förnamnen som är personens tilltalsnamn. Giltiga värden är 10-99 där den första siffran anger vilket av de angivna förnamnen som är tilltalsnamnet (1 motsvarar första namnet osv.) och den andra siffran anger det eventuella andra tilltalsnamnet om dubbelnamn är aktuellt. Om inte är den andra siffran 0.
Angivelse av vilket kön personen har enligt folkbokföringen.
Angivelse av vilket datum personen är född.
Angivelse av sekretessmarkering enligt Skatteverket.
Angivelse av personens civilstånd.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats för en person, exempelvis bostadsadress eller tillfällig adress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer eller e-postadress.
Klassen person håller information om den mänskliga individen oavsett vilka roller den personen antar. De attribut som klassen innehåller beskriver egenskaper som personen har oavsett om personen har antagit rollen som patient eller en annan roll. Attributen i klassen person motiveras framförallt av krav på att hålla uppgifter om patient men kan i även användas av andra roller.
Angivelse av identitetsbeteckning för patientrollen. Denna identitet används då patienten inte kan eller bör identifieras med ett person-id (personnummer eller samordningsnummer). Identitetsbeteckningen på patient är vanligtvis ett reservnummer. En person kan ha flera instanser av klassen patient och dessa kan ha olika id.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen person-id på person eller id på patient.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som patient, exempelvis särskild kallelseadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som patient. Här avses även telefonnummer. Exempel är särskilt telefonnummer till telemedicinutrustning.
Klassen patient håller information om den roll en person innehar som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård.
Kod för den typ av aktivitet som avses, exempelvis genom användande av en kod från en klassifikation av åtgärder.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Kod för aktivitetens status som anger om en aktivitet exempelvis är planerad eller utförd. En instans av klassen aktivitet kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera en planerad utredning som senare utförs så dokumenteras detta som två instanser av klassen aktivitet, en med status planerad och en med status utförd.
Kod för den typ av tillvägagångssätt för genomförandet av aktiviteten som avses.
Metodattributet används endast om inte attributet kod innefattar tillräcklig information om detta.
Textuell beskrivning av den aktivitet som avses. Används antingen som komplement till eller istället för attributet kod.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen attributet kod eller beskrivning.
Angivelse av vilken tid en aktivitet startat, utförts eller är planerad att utföras. Om aktiviteten är planerad att ske återkommande kan även frekvens och omfattning anges. Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt, IVL(TS) för tidsintervall eller QSET(TS) för komplicerade tidsangivelser så som återkommande med viss frekvens användas.
Klassen aktivitet håller information om något som kan utföras av någon eller något inom vård och omsorg. Aktiviteterna inom vård och omsorg syftar till att identifiera och hantera tillstånd eller problem hos vård- och omsorgstagaren och utgörs av till exempel utredning, genomförande och uppföljning.
Angivelse av identitetsbeteckning för den specifika tillämpade modell som avses. Exempelvis identitetsbeteckningen för den specifika struktur som anger hur ett visst intyg ska utformas, t.ex. ett dödsorsaksintyg.
Klassen tillämpad modell beskriver hur information om en viss företeelse ska struktureras enligt en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal eller personakt och tillhörande relationer. En tillämpad modell skapar därmed förutsättningar för semantisk interoperabilitet. Exempel är den tillämpade modellen som beskriver den på förhand fastställda strukturen för dödsorsaksintyget.
De uppgifter i patientjournal eller personakt med tillhörande relationer som följer en tillämpad modell kan vid behov sammanställas och lagras som ett dokument.
Ord eller fras avsedd för identifikation av ett dokument.
Detta attribut ska användas i de fall dokument inte följer en standardiserad vy.
Klassen dokument håller information om samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. Klassen används när en specifik samling av information behöver hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av ett beslutsunderlag (som i sig består av enskilda uppgifter) eller dokumentation om att en viss samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal eller personakt som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat tillstånd.
Ett dokument kan också följa en standardiserad vy. Denna innehåller en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal eller personakt med tillhörande relationer. Exempel är ett dödsorsaksintyg som följer den på förhand fastställda strukturen för denna specifika typ av intyg.
Kod för den typ av resurs som avses.
Klassen resurs håller information om något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av en aktivitet eller process inom vård och omsorg och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvården och pengar som betalas ut till brukaren inom socialtjänsten.
Notera att trots att en resurs används i en aktivitet eller process kan en instans av resursklassen ha ett deltagande kopplat till andra uppgifter i patientjournal eller personakt. Aktiviteten uttrycks då implicit.
Kod för den status som beslutet har. Attributet kan exempelvis användas för att beskriva att beslutet har vunnit laga kraft eller att det inte längre gäller.
Angivelse av vid vilken tidpunkt statusen för ett beslut börjar gälla.
Angivelse av den tidpunkt vid vilken statusen lagrats.
Klassen beslutsstatus håller information om vilken status ett visst beslut har. Klassen används för att ange att ett beslut exempelvis har vunnit laga kraft.
Kod för det beslutet avser, exempelvis avvikelse från en behandlingsrekommendation inom hälso- och sjukvård eller överflyttning till annat LVM-hem inom socialtjänst. I tillämpliga fall ska det kodade värdet även innehålla referens till författning.
Flagga som anger huruvida det som avses i attributet kod bifalles eller ej. Värdet sant innebär att det beslutet avsåg tillstyrktes, värdet falskt innebär att det beslutet avsåg avslogs.
Angivelse av tidpunkt då beslutet fattades.
Textuell beskrivning av det beslut som avses. Beskrivningen kan i förekommande fall även innehålla motiveringen till beslutet eller särskilda villkor som hänger samman med beslutet.
Klassen beslut håller information om avgörande i viss fråga inom vård och omsorg. Exempel är beslut om vissa tvångsåtgärder enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och slutliga beslut om insatser inom socialtjänst.
Dokumentationen om ett fattat beslut kan inte ändras i efterhand. Information om beslutets status, såsom att beslutet vunnit laga kraft eller upphävts, kan därför inte representeras i beslutsklassen. Den informationen hålls istället i klassen beslutsstatus som beskriver beslutets livscykel.
Textuell beskrivning av den plan som avses.
Klassen vård- och omsorgsplan håller information om vård- och omsorgsplaner som beskriver planerade aktiviteter för enskild individ inom vård och omsorg, till exempel samordnad individuell plan och vårdplan inför placering.
Planen ses här som en "hållare" av uppgifter. Genom samband kopplas planen ihop med dess ingående delar som exempelvis det måltillstånd planen syftar till att uppnå och de aktiviteter som planen består av.
Notera att det finns exempel på en vy över plan i bilaga 5.
Kod för den typ av annan person som avses.
Klassen annan person håller information om person som på något sätt är relaterad till vård- och omsorgstagaren men som inte är vård- och omsorgstagaren eller vård- och omsorgspersonal. Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare.
Angivelse av identitetsbeteckning för en specifik individanpassad process. Identitetsbeteckningen används för att dokumentation ska kunna hållas samman när en vård- och omsorgstagare erhåller vård och omsorg från flera aktörer.
Klassen individanpassad process håller information om den individuellt anpassade processen inom vård och omsorg som en vård- och omsorgstagare genomgår med syfte att identifiera och hantera problem och tillstånd. Processen innefattar hela processen från vård- och omsorgsinitiering till uppföljning gentemot måltillstånd. Uppföljningen kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet.
Klassen roll håller information om i vilken funktion eller uppdrag ett deltagande sker. En roll innehåller de egenskaper som man förvärvar när man inträder i rollen.
Angivelse av tidpunkt då en vård- eller omsorgsinitiering skedde.
Klassen vård- och omsorgsinitiering håller information om starten för den individanpassade processen genom att en vård- och omsorgstagare tar kontakt med eller blir kontaktad av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Inom hälso- och sjukvård initieras processen genom en vårdbegäran för egen räkning och inom socialtjänsten initieras processen av aktualisering.
Angivelse av identitetsbeteckning för organisationen.
Kod för den organisationstyp som avses.
Angivelse av organisationens namn.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats för organisation, exempelvis besöksadress eller fakturaadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation till organisation. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer till växel, e-postadress eller webbadress.
Klassen organisation håller information om verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna.
Exempel på organisation är enskilda verksamheter inom socialtjänst, organisationer inom skolväsende eller polismyndighet.
Kod för hur en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för deltagandetyper. Se separat bilaga.
Angivelse av tid då en innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst sammanhang.
Klassen deltagande håller information om på vilket sätt en viss innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst givet sammanhang. Exempel på deltagande är att en vård- och omsorgspersonal deltar i aktiviteten utredning i egenskap av utförare.
Kod för på vilket sätt två företeelser dokumenterade som uppgifter i patientjournal eller personakt är relaterade till varandra. Exempelvis kan en aktivitet ha en relation till en observation där typen är "har orsak", det vill säga orsaken till att aktiviteten utförs är något som tidigare observerats.
Notera att det finns ett kodverk framtaget för sambandstyper. Se separat bilaga.
Klassen samband håller information om hur två dokumenterade företeelser i patientjournal eller personakt är relaterade till varandra.
Kod för den typ av observation som avses i de fall detta inte framgår av attributet värde. Exempelvis så skulle observationens typ kunna motsvara "längd mätt utan skor" och då innehåller attributet värde resultatet av mätningen, exempelvis 187 cm.
Angivelse av värde som alltid representerar det faktiska observerade tillståndet. Om observationen avser ett måltillstånd motsvarar attributet värde det resultat man önskar uppnå för att målet ska uppfyllas.
Notera att även observationer vars representation dokumenteras som fritext använder attributet värde.
Kod för observationens status, exempelvis för att dokumentera om det tillstånd som beskrivs fanns vid den angivna tiden eller är ett potentiellt tillstånd. En instans av klassen observation kan inte byta status. Om man exempelvis vill dokumentera ett måltillstånd som senare uppfylls så dokumenteras detta som två instanser av klassen observation, en med status måltillstånd och en med status observerat.
Textuell beskrivning av den observation som avses. Används som komplement till attributet värde i de fall där en ytterligare textuell beskrivning krävs.
Angivelse av den tid då det som observerats faktiskt förekom eller förväntas förekomma. Exempelvis så kan tidsattributet ange att vård- och omsorgstagaren hade huvudvärk igår kväll mellan kl. 20.00 och 21.45 även om detta berättades på morgonen efter och det dokumenterades först då. Om observationen är ett måltillstånd anger tidsattributet den tidpunkt då detta tillstånd önskas vara uppnått.
Observationens tid skiljer sig vanligtvis från dokumentationstidpunkt för uppgift i patientjournal eller personakt som beskriver när tillståndet dokumenterades, vilket alltid sker i efterhand.
Beroende på behov i den faktiska tillämpningen kan någon av datatyperna TS för tidpunkt eller IVL(TS) för tidsintervall användas.
Klassen observation håller information om olika tillstånd, problem, behov och omgivningsfaktorer som observeras eller som i framtiden skulle kunna observeras om en vård- och omsorgstagare. Exempelvis kan ett blodtryck eller en funktionsnedsättning vara något som observeras.
Angivelse av identitetsbeteckning som en person har när denne arbetar i rollen som vård- och omsorgspersonal i ett visst uppdrag i en organisation inom vård och omsorg. Till exempel kan en handläggare eller barnmorska ha en identitetsbeteckning i sin roll som socialtjänstpersonal respektive hälso- och sjukvårdspersonal.
Kod för den befattning en vård- och omsorgspersonal har i sitt uppdrag inom ramen för en organisation. En befattning avser ställning i en verksamhet som innebär vissa befogenheter och ett visst ansvar.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som vård- och omsorgspersonal, exempelvis arbetsplatsadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som vård- och omsorgspersonal. Här avses även telefonnummer. Exempel är direktnummer eller personlig e-postadress.
Klassen vård- och omsorgspersonal håller information om person som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst.
Angivelse av identitetsbeteckning för vård- och omsorgstagare. Id är en identitetsbeteckning som används då vård- och omsorgstagaren inte kan eller bör identifieras med ett person-id.
Observera att det är obligatoriskt att ange antingen person-id på person eller id på vård- och omsorgstagare.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats som en person har i sin roll som vård- och omsorgstagare, exempelvis särskild kallelseadress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har i sin roll som vård- och omsorgstagare, exempelvis särskilt telefonnummer.
Klassen vård- och omsorgstagare håller information om den roll en person har som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (patient) och/eller som får, eller som är föremål för en utredning om att få, individuellt behovsprövade insatser från socialtjänsten (brukare).
Angivelse av den tidpunkt vid vilken uppgiften lagrats.
Klassen uppgift i patientjournal eller personakt håller information om uppgifter som dokumenteras om en vård- och omsorgstagare i en patientjournal eller i en personakt. Exempel är olika observerade tillstånd, bedömda problem eller planerade eller utförda aktiviteter.
Angivelse av identitetsbeteckning som personen har oavsett vilken roll personen antar (vanligtvis personnummer eller samordningsnummer).
Angivelse av förnamn, som är en persons givna namn och inkluderar tilltalsnamn.
Angivelse av efternamn, som är en persons familjenamn eller släktnamn.
Angivelse av mellannamn, som är ett namn som kan bäras för att visa gemenskap med en förälder eller en make som bär detta namn som efternamn. Man kan också bära ett eget tidigare efternamn som mellannamn om man bytt till makes eller registrerad partners efternamn.
Angivelse av tilltalsnamnsmarkering, som används för att markera vilket av de angivna förnamnen som är personens tilltalsnamn. Giltiga värden är 10-99 där den första siffran anger vilket av de angivna förnamnen som är tilltalsnamnet (1 motsvarar första namnet och så vidare) och den andra siffran anger det eventuella andra tilltalsnamnet om dubbelnamn är aktuellt. Om inte är den andra siffran 0.
Angivelse av vilket kön personen har enligt folkbokföringen.
Angivelse av vilket datum personen är född.
Angivelse av sekretessmarkering enligt Skatteverket.
Angivelse av adressinformation för fysisk plats för en person, exempelvis bostadsadress eller tillfällig adress.
Angivelse av elektronisk adressinformation som en person har. Här avses även telefonnummer. Exempel är telefonnummer eller e-postadress.
Klassen person håller information om den mänskliga individen oavsett vilka roller den personen antar. De attribut som klassen innehåller beskriver egenskaper som personen har oavsett om personen har antagit rollen som vård- och omsorgstagare eller en annan roll. Attributen i klassen person motiveras framförallt av krav på att hålla uppgifter om vård- och omsorgstagare men kan även användas av andra roller.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samtyckesbeslut är en form av beslut som det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav om. I socialtjänst är det endast brukaren eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig socialtjänstpersonalen. Exempelvis beslut om att samtycka till att nämnden får kontakta andra myndigheter eller personer enligt 5 kap. 5 §, SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Enligt samma paragraf måste återkallade samtycken dokumenteras.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. En specifik samling av information kan behöva hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av ett beslutsunderlag (som i sig består av enskilda uppgifter) eller dokumentation om att en viss samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i personakt som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat tillstånd.
Något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av aktiviteter eller processer inom socialtjänst och som inte avser personer eller organisationer. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är pengar som betalas ut till brukaren.
Avgörande i viss fråga inom socialtjänst. Alla aktiviteter inom socialtjänst föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten, exempelvis att kalla brukaren till ett personligt möte.
Slutligt beslut pekas särskilt ut som beslut som ska dokumenteras explicit i tillämpliga fall. Slutligt beslut avser beslut genom vilket beslutsfattaren skiljer sig från saken. Det slutliga beslutet avgör i allmänhet sakfrågan i ett ärende, utom vid avskrivningsbeslut och avvisningsbeslut.
Individuell plan inom socialtjänst som bl.a. beskriver de särskilda insatser som behövs, det sätt på vilket den unges umgänge med föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående ska ordnas, målet med vården, och den vårdbehövandes syn på den planerade vården när någon behöver vårdas vid placering vid HVB eller familjehem.
Denna vårdplan upprättas inför placering enligt både LVU och SoL och kan gälla både barn och vuxna.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Individuell plan inom socialtjänst som beskriver hur den beslutade vården ska genomföras vid placering av ett barn eller en ung person. Denna typ av genomförandeplan finns reglerad i 11 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen, SoL.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Individuell plan inom socialtjänst som ska finnas när nämnden har beslutat att en ung person behöver regelbunden kontakt med särskilt kvalificerad kontaktperson eller när den unge ska delta i behandling i öppna former inom socialtjänsten och när samtycke inte har lämnats.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Plan inom socialtjänst som beskriver planerade aktiviteterför en enskild brukare relaterat till ett specifikt måltillstånd, exempelvis individuell plan enligt LSS och vårdplan inför placering.
Verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna. Exempel på organisation är organisation inom socialtjänst, skolväsende eller polismyndighet.
Person som är utsedd att företräda en enskild i rättsliga frågor eller i vissa fall även på annat sätt än rättsligt sörja för den enskilde. Det kan innebära att se till att den enskilde får den vård som han eller hon behöver. I vissa fall leder företrädarskapet till att den enskildes rättshandlingsförmåga begränsas.
Exemplen ombud, god man, förvaltare, vårdnadshavare och särskilt förordnad vårdnadshavare pekas särskilt ut som personer som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall. En förmyndare är också en typ av företrädare, men pekas inte särskilt ut som person som det ska dokumenteras om.
Ett ombud är enligt termbanken ?person som har fullmakt att föra talan för annan person eller grupp och bevaka personens eller gruppens intressen?.
En god man är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person utan att dennes rättshandlingsförmåga begränsas? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En förvaltare är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom och där dennes rättshandlingsförmåga är begränsad? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En vårdnadshavare är enligt termbanken ?förälder eller av domstol särskilt utsedd person som har att utöva vårdnaden om ett barn? och har anmärkningen: ?Rätten att företräda barnet i ekonomiska frågor och att förvalta dess tillgångar hör inte till vårdnaden utan till förmynderskapet. En vårdnadshavare är dock vanligen också förmyndare för barnet.? Den vårdnadshavare som utses av domstol kallas särskilt förordnad vårdnadshavare.
Person som på något sätt är relaterad till brukaren men som inte är brukaren eller socialtjänstpersonal.
Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en person ur allmänheten som gör en anmälan, en referensperson som lämnar uppgifter om en brukares personliga egenskaper (till exempel en anhörig) eller en sakkunnig som i sin yrkesroll kontaktas för att avge ett professionellt yttrande (till exempel hälso- och sjukvårdspersonal).
De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
Person som i sitt yrke utför socialtjänst på uppdrag av en organisation. Socialtjänstpersonal kan utgöras av en person som arbetar med myndighetsutövning, till exempel en handläggare som utreder och beslutar om behov av insatser eller en person som utför de insatser som en brukare har fått beviljade. Exempel på det sistnämnda är någon som förestår en verksamhet (ibland kallad föreståndare) på ett HVB-hem, en personlig assistent eller boendestödjare.
Exemplen handläggare och föreståndare pekas särskilt ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
Uppgift som dokumenteras i personakten. Exempel är uppgift om olika bedömningar, uppfattningar av behov, mål och beslut.
Tillstånd hos brukaren som hanteras inom socialtjänst. Tillstånd kan delas upp i observerat tillstånd och måltillstånd. Exempel på tillstånd inom socialtjänst är funktionstillstånd.
Den individuellt anpassade process inom socialtjänst som en brukare genomgår med syfte att identifiera och hantera problem, tillstånd och behov. Processen innefattar hela processen från aktualisering till uppföljning gentemot måltillstånd. Uppföljning kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet.
Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom socialtjänst. Exempel på organisation inom socialtjänst är nämnder och enskilda verksamheter.
Organisation (inom socialtjänst), annan än en nämnd eller Statens institutionsstyrelse, som genomför en individuellt inriktad insats enligt ett uppdrag.
Organisation (inom socialtjänst) som fullgör kommunens eller landstingets uppgifter enligt särskilda författningar. En nämnd kan både besluta om aktiviteter och själv utföra de beslutade aktiviteterna.
Organisation (inom socialtjänst) som är statlig och utför en beslutad insats enligt ett uppdrag.
En uppgift som ges till en utförare av individuellt inriktade insatser inom socialtjänst. Uppdraget kan avse hela eller delar av en insats.
Den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar.
Omgivningsfaktorerna kan påverka brukarens tillstånd.
Exempel på omgivningsfaktorer är boendemiljö, arbetsmiljö och psykosocial miljö.
Något som kan utföras av någon eller något inom socialtjänst och som är inriktat på visst resultat. Inom socialtjänst förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, genomförande av individuellt inriktade insatser och uppföljning. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda, önskade eller planerade.
Exempel som särskilt pekas ut som aktiviteter som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är matdistribution.
Insats och åtgärd används för det övergripande begrepp som beskrivningen avser ? inom hela fackområdet vård och omsorg, i olika sammanhang och även i lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan insats och åtgärd i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket.
Observera att insats även används inom socialtjänsten i stället för det längre individuellt inriktad insats, se anmärkningen till individuellt inriktad insats.
Akt som innehåller journalanteckningar och andra handlingar om en eller flera personer som är eller har varit aktuella för utredning eller insats inom socialtjänsten eller verksamhet som bedrivs med stöd av LSS.
Journalen är den del av en personakt där anteckningar av betydelse för handläggning av ett ärende samt för genomförande och uppföljning av en insats görs i kronologisk ordning.
Mänsklig individ.
Exempel på individuellt inriktad insats är försörjningsstöd, hemtjänst, daglig verksamhet och personlig assistans.
Tillstånd som inte har observerats men som brukaren eller socialtjänstpersonal önskar uppnå efter utförda aktiviteter. Exempel på måltillstånd är att brukaren ska kunna klä på sig själv eller vara fri från missbruk.
Tillstånd som uppmärksammats av socialtjänstpersonal, brukare eller någon som är relaterad till brukaren. Med observerat tillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som socialtjänstpersonal gör.
Bedömningen av det observerade tillståndet dokumenteras i form av exempelvis beskrivna tillstånd samt klassificering av dessa.
Anspråk hos brukaren på att få hjälp med något denne inte klarar på egen hand. Exempel är behov av hjälp med matlagning eller behov av stöd att komma ur ett missbruk.
Behovet kan uppfyllas med hjälp av insatser i form av hemtjänst (där matlagning kan ingå) eller placering på ett behandlingshem för missbrukare.
Behovet kan vara bedömt av olika aktörer, exempelvis socialtjänstpersonal, brukaren eller någon person som är relaterad till brukaren.
Aktualisering genom information på annat sätt än genom en anmälan, ansökan eller begäran, om en omständighet som kan föranleda en åtgärd från nämnden.
Aktualiseringen kan initiera en individanpassad process inom socialtjänst.
Exempel på brukare som särskilt pekas ut som person som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall är registerledare och medsökande.
Om en ansökan om ekonomiskt bistånd gäller för fler än en person i ett hushåll får en gemensam personakt upprättas. Brukare i ett hushåll som ansöker om ekonomiskt bistånd och i vars namn personakten upprättas kallas ibland registerledare. Den som inte är registerledare kallas ibland medsökande. I vissa fall benämner man istället registerledaren sökande.
För tillgång till vårdinformation eller personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvård är det inte tillräckligt med ett presumerat (underförstått) samtycke. Det krävs då ett aktivt samtycke, exempelvis skriftligen eller muntligen.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samtyckesbeslut är en form av beslut som det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav om. I hälso- och sjukvården är det endast patienten eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig hälso- och sjukvårdspersonalen. Exempelvis finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover och återfinns i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Samtyckesbeslut kan också avse behandling av personuppgifter.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper.
En specifik samling av information kan behöva hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av en epikris (som i sig består av enskilda uppgifter), datumangivelse för utfärdandet av ett dödsintyg eller dokumentation om att en specifik samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat hälsotillstånd.
Avgörande i viss fråga inom hälso- och sjukvård. Alla aktiviteter inom hälso- och sjukvård föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten eller resultatet av aktiviteten, exempelvis en blodtrycksmätning eller mätvärdet för blodtrycket. Vissa beslut behöver däremot dokumenteras explicit.
Exempel som särskilt pekas ut som beslut som ska dokumenteras explicit återfinns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och smittskyddslagen (2004:168), SML.
Det kan även finnas skäl att dokumentera andra beslut explicit. Ett exempel är att dokumentera beslut om att inte tillvarata biologiskt material för donation. Det ger möjlighet att dokumentera motiveringen till beslutet.
Plan inom hälso- och sjukvård som beskriver planerade aktiviteter för en enskild patient relaterat till ett specifikt måltillstånd. Det finns olika benämningar för planer inom hälso- och sjukvård beroende på i vilket sammanhang planen upprättas. I vissa fall behöver planeringen göras i samarbete med flera aktörer. Ett exempel på en plan som upprättas av aktörer inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad individuell plan. Benämningen vårdplan används ofta om planer som endast avser insatser från hälso- och sjukvård.
Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kommer att ses över.
Verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna.
Exempel som särskilt pekas ut som organisationer som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är kriminalvård och polismyndighet.
Något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av aktiviteter eller processer inom hälso- och sjukvård och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter, hjälpmedel, läkemedel, organ och blod. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är TNS-maskin och implantat.
Hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvård på uppdrag av en organisation. Det är i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal man har egenskapen befattning.
Det finns många typer av hälso- och sjukvårdspersonal, men det är endast chefsöverläkare och verksamhetschef som särskilt pekas ut som personer vars befattning det i tillämpliga fall ska dokumenteras om.
En verksamhetschef är en person som utsetts av en vårdgivare att svara för ledningen av en verksamhet inom hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
En chefsöverläkare är en läkare som har ansvaret för ledningsuppgifter som rör rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk tvångsvård och som har specialistkompetens inom någon av dessa psykiatriska specialiteter. Tidigare kallades den läkare som inom sluten vård hade ledningsansvaret för isolering enligt smittskyddslagen för chefsöverläkare, men i dag används benämningen verksamhetschef.
Exempel på anhöriga som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall är make/maka, registrerad partner och sambo.
Person som är utsedd att företräda en enskild i rättsliga frågor eller i vissa fall även på annat sätt än rättsligt sörja för den enskilde. Det kan innebära att se till att den enskilde får den vård som han eller hon behöver. I vissa fall leder företrädarskapet till att den enskildes rättshandlingsförmåga kan begränsas.
Exempel på företrädare som särskilt pekas ut som personer som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är god man, förvaltare och vårdnadshavare. En förmyndare är också en typ av företrädare, men pekas inte särskilt ut som person som det ska dokumenteras om.
En god man är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person utan att dennes rättshandlingsförmåga begränsas? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En förvaltare är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom och där dennes rättshandlingsförmåga är begränsad? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En vårdnadshavare är enligt termbanken ?förälder eller av domstol särskilt utsedd person som har att utöva vårdnaden om ett barn? och har anmärkningen: ?Rätten att företräda barnet i ekonomiska frågor och att förvalta dess tillgångar hör inte till vårdnaden utan till förmynderskapet. En vårdnadshavare är dock vanligen också förmyndare för barnet.?
Person som på något sätt är relaterad till patienten men som inte är patienten eller hälso- och sjukvårdspersonal.
Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en målsägande, som enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård i vissa fall ska ges möjlighet att bli underrättad till exempel när en patient som är föremål för rättspsykiatrisk vård har lämnat vårdenheten utan tillstånd. De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall.
Person som har någon form av intygad kompetens att kunna utföra hälso- och sjukvård, exempelvis examens- eller utbildningsbevis, legitimation eller specialistbevis. Detta gäller oavsett om personen har ett uppdrag inom ramen för en organisation eller inte.
Det finns många typer av personer med kompetens att utföra hälso- och sjukvård, till exempel sjukgymnaster, psykologer och undersköterskor, men det är endast läkare och sjuksköterskor som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.
En läkare är en person som har svensk läkarlegitimation eller som särskilt förordnats att utöva yrke som läkare.
En person som särskilt förordnats att utöva yrke som läkare är en person som har läkarexamen eller motsvarande medicinsk utbildning, men som saknar läkarlegitimation. Bestämmelser om detta finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare.
En sjuksköterska är en person som har svensk sjuksköterskelegitimation eller som på vissa villkor, t.ex. genom ett särskilt förordnande, tillåts utöva yrke som sjuksköterska.
Om en person med legitimation inom hälso- och sjukvård hjälper till vid en olyckplats eller om en pensionerad läkare skriver ut läkemedel har dessa en skyldighet att dokumentera vidtagna åtgärder trots att de just då inte agerar inom ramen för en organisation.
Aktivitet inom hälso- och sjukvård som är planerad att ske. Exempel är en såromläggning eller en operation som man avser att genomföra.
Aktivitet inom hälso- och sjukvård som har utförts. Exempel på utförd aktivitet är en genomförd såromläggning eller en genomförd operation.
Hälsotillstånd hos en patient som bedöms möjligt i framtiden. Exempel på potentiella tillstånd är måltillstånd och risktillstånd.
Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom hälso- och sjukvård. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer inom hälso- och sjukvård som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är vårdenhet och vårdgivare.
Den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar.
Omgivningsfaktorerna kan påverka patientens hälsotillstånd.
Exempel på omgivningsfaktorer är boendemiljö, arbetsmiljö och psykosocial miljö.
I patientjournalen dokumenteras olika uppgifter, som till exempel observerade hälsotillstånd eller vidtagna åtgärder. En journalhandling kan ses som en samling uppgifter som fungerar som en enhet.
Journalhandling definieras i termbanken som ?handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder ?och har anmärkningen: ?Exempel på journalhandlingar är röntgenbilder, olika former av anteckningar, ljudupptagningar. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en patientjournal.'
Uppgift som dokumenteras i patientjournalen. Exempel på uppgift i patientjournal är information om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd.
Mänsklig individ.
Potentiellt hälsotillstånd som en patient löper risk att drabbas av.
Exempel på risktillstånd är ögonsjukdom till följd av en diagnostiserad diabetes. Ofta krävs vissa förebyggande hälso- och sjukvårdsåtgärder för att undvika att vissa risktillstånd uppstår, exempelvis primär- eller sekundärprevention.
Potentiellt hälsotillstånd som en patient eller hälso- och sjukvårdspersonal önskar uppnå efter utförda aktiviteter. Exempel på måltillstånd är att patienten ska bli fri från sjukdom eller bli symtomlindrad.
Något som kan utföras av någon eller något inom hälso- och sjukvård och som är inriktat på visst resultat. Det kan till exempel röra sig om att hälso- och sjukvårdspersonal eller en medicinteknisk produkt utför något. Inom hälso- och sjukvård förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, behandling, planering och uppföljning. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda eller planerade. Exempel som särskilt pekas ut som aktiviteter som det ska dokumenteras om är vidtagna åtgärder för att förhindra smittspridning och rättsmedicinsk undersökning.
Insats och åtgärd används för det övergripande begrepp som beskrivningen avser ? inom hela fackområdet vård och omsorg, i olika sammanhang och även i lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan insats och åtgärd i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket.
Hälsoärendet är en gruppering av de individanpassade vårdprocesser som har startat med samma kontaktorsakstyp.
Det är en vårdbegäran för egen räkning som startar den individanpassade vårdprocessen.
Hälsotillstånd som uppmärksammats av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller av till exempel en medicinteknisk produkt. Med observerat hälsotillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som hälso- och sjukvårdspersonal gör.
Resultatet av bedömningen av det observerade hälsotillståndet dokumenteras i form av t.ex. diagnoser, uppkomstmekanismer, funktionsnedsättningar, skador, organpåverkan, allvarlighetsgrad och klassificering av dessa. Även olika typer av mätvärden, till exempel blodtryck, längd och vikt utgör observerade hälsotillstånd.
Medicinska födelseregistret, men inte patientregistret, räknar nyfödda friska barn som patienter i den nationella statistiken.
Vårdbegäran (begäran av erhållande av hälso- och sjukvård) som initierar den individanpassade vårdprocessen genom att patienten eller någon som företräder patienten uttrycker en kontaktorsak. En remiss är också en vårdbegäran och utgör en beställning av tjänst eller övertagande av vårdansvar för en patient, men den inleder inte den individanpassade vårdprocessen.
Det finns en speciell typ av vårdbegäran för egen räkning som gäller att patienten vänder sig till specialistvården utan att gå via primärvården. Detta har vardagligt olika benämningar, till exempel ?egen vårdbegäran? eller ?egenremiss?. Sådana benämningar bör undvikas i fackspråket.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samtyckesbeslut är en form av beslut som det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav om. I vård och omsorg är det endast vård- och omsorgstagaren eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig vård- och omsorgspersonal. Exempelvis finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover och återfinns i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Inom socialtjänst finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till att nämnden får kontakta andra myndigheter eller personer enligt 5 kap. 5 §, SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS.
Observera att begreppen samtycke och samtyckesbeslut i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över.
Samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper.
En specifik samling av information kan behöva hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av en epikris (som i sig består av enskilda uppgifter),eller dokumentation om att en specifik samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal eller personakt som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat tillstånd.
Något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av aktiviteter eller processer inom vård och omsorg och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvård och pengar som betalas ut till brukaren inom socialtjänst.
Avgörande i viss fråga inom vård och omsorg. Exempel är beslut om vissa tvångsåtgärder enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och slutliga beslut om insatser inom socialtjänst.
Verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna.
Exempel är enskilda verksamheter inom socialtjänst, organisationer inom skolväsende eller polismyndighet.
Person som är utsedd att företräda en enskild i rättsliga frågor eller i vissa fall även på annat sätt än rättsligt sörja för den enskilde. Det kan innebära att se till att den enskilde får den vård som han eller hon behöver. I vissa fall leder företrädarskapet till att den enskildes rättshandlingsförmåga kan begränsas.
Exempel på företrädare är god man, förvaltare och vårdnadshavare.
En god man är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person utan att dennes rättshandlingsförmåga begränsas? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En förvaltare är enligt termbanken ?person som är utsedd att företräda en viss person som är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom och där dennes rättshandlingsförmåga är begränsad? och har anmärkningen: ?God man och förvaltare utses av allmän domstol eller överförmyndare.?
En vårdnadshavare är enligt termbanken ?förälder eller av domstol särskilt utsedd person som har att utöva vårdnaden om ett barn? och har anmärkningen: ?Rätten att företräda barnet i ekonomiska frågor och att förvalta dess tillgångar hör inte till vårdnaden utan till förmynderskapet. En vårdnadshavare är dock vanligen också förmyndare för barnet.? Den vårdnadshavare som utses av domstol kallas särskilt förordnad vårdnadshavare.
Person som på något sätt är relaterad till vård- och omsorgstagaren men inte är vård- och omsorgstagare eller vård- och omsorgspersonal.
Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare.
Person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst.
Den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar.
Omgivningsfaktorerna kan påverka vård- och omsorgstagarens tillstånd.
Exempel på omgivningsfaktorer är boendemiljö, arbetsmiljö och psykosocial miljö.
Uppgift som dokumenteras om en vård- och omsorgstagare i en patientjournal eller i en personakt. Exempel är olika observerade tillstånd, bedömda problem eller planerade och utförda aktiviteter.
Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom vård och omsorg.
Den individuellt anpassade process inom vård och omsorg som en vård- och omsorgstagare genomgår med syfte att identifiera och hantera problem och tillstånd. Processen innefattar hela processen från vård- och omsorgsinitiering till uppföljning gentemot måltillstånd. Uppföljningen kan ske både när aktiviteterna har avslutats och kontinuerligt under pågående aktivitet.
Tillstånd som inte har observerats men som vård- och omsorgstagare eller vård- och omsorgspersonal önskar uppnå. Exempel på måltillstånd är att vård- och omsorgstagaren ska bli fri från sjukdom eller kunna bo kvar hemma.
Tillstånd hos en vård- och omsorgstagare som uppmärksammats exempelvis av vård- och omsorgstagaren själv eller vård- och omsorgspersonal. Exempel på observerat tillstånd är smärta och svårighet att klä sig själv.
Tillstånd hos en vård- och omsorgstagare som hanteras inom vård och omsorg. Tillstånd (inom vård och omsorg) kan delas upp i observerat tillstånd och måltillstånd.
Något som kan utföras av någon eller något inom vård och omsorg. Aktiviteter inom vård och omsorg syftar till att identifiera och hantera tillstånd eller problem hos vård- och omsorgstagaren och utgörs av till exempel utredning, ställningstagande, genomförande och uppföljning.
Mänsklig individ.
Initiering av den individanpassade processen genom att en vård- och omsorgstagare tar kontakt med eller blir kontaktad av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Inom hälso- och sjukvård initieras processen genom en vårdbegäran för egen räkning och inom socialtjänsten initieras processen av aktualisering.
Person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (patient) och/eller som får, eller som är föremål för en utredning om att få, individuellt inriktade insatser från socialtjänsten (brukare).