Hoppa till: |
![]() |
Begrepp | Definition enligt Socialstyrelsens termbank | Beskrivning och kommentarer enligt NI | Relationer till andra modeller |
---|---|---|---|
Aktivitet (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Något som kan utföras av någon eller något inom hälso- och sjukvård och som är inriktat på visst resultat. Det kan till exempel röra sig om att hälso- och sjukvårdspersonal eller en medicinteknisk produkt utför något. Inom hälso- och sjukvård förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, behandling, planering och uppföljning. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda eller planerade. Exempel som särskilt pekas ut som aktiviteter som det ska dokumenteras om är vidtagna åtgärder för att förhindra smittspridning och rättsmedicinsk undersökning. Insats och åtgärd används för det övergripande begrepp som beskrivningen avser – inom hela fackområdet vård och omsorg, i olika sammanhang och även i lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan insats och åtgärd i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket. | Vård och omsorg: Aktivitet (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Aktivitet | |
Annan person Till toppen av sidan | Person som på något sätt är relaterad till patienten men som inte är patienten eller hälso- och sjukvårdspersonal. Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en målsägande, som enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård i vissa fall ska ges möjlighet att bli underrättad till exempel när en patient som är föremål för rättspsykiatrisk vård har lämnat vårdenheten utan tillstånd. De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall. | Informationsmodell: Annan person med attributet typ | |
Beslut (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Avgörande i viss fråga inom hälso- och sjukvård. Alla aktiviteter inom hälso- och sjukvård föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten eller resultatet av aktiviteten, exempelvis en blodtrycksmätning eller mätvärdet för blodtrycket. Vissa beslut behöver däremot dokumenteras explicit. Exempel som särskilt pekas ut som beslut som ska dokumenteras explicit återfinns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och smittskyddslagen (2004:168), SML. Det kan även finnas skäl att dokumentera andra beslut explicit. Ett exempel är att dokumentera beslut om att inte tillvarata biologiskt material för donation. Det ger möjlighet att dokumentera motiveringen till beslutet. | Vård och omsorg: Beslut (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Beslut med tillhörande beslutsstatus | |
Diagnos Till toppen av sidan | bestämning och benämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion Länk till termbanken: Diagnos | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”känd förekomst”, attributet typ satt till ”huvuddiagnos” eller "bidiagnos" och attributet värde | |
Dokument (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. En specifik samling av information kan behöva hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av en epikris (som i sig består av enskilda uppgifter), datumangivelse för utfärdandet av ett dödsintyg eller dokumentation om att en specifik samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat hälsotillstånd. | ||
Hälso- och sjukvårdspersonal Till toppen av sidan | person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård
Anmärkning: Hälso- och sjukvårdspersonal är oftast anställd av en vårdgivare. En vårdgivare kan ha anställd hälso- och sjukvårdspersonal, och ibland, som t.ex. för enskild näringsidkare, kan rollerna sammanfalla. Länk till termbanken: Hälso- och sjukvårdspersonal | Hälso- och sjukvårdspersonal som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är läkare, sjuksköterska, verksamhetschef och chefsöverläkare. En läkare är en person som har svensk läkarlegitimation eller som särskilt förordnats att utöva yrke som läkare. En person som särskilt förordnats att utöva yrke som läkare är en person som har läkarexamen eller motsvarande medicinsk utbildning, men som saknar läkarlegitimation. Bestämmelser om detta finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare. En sjuksköterska är en person som har svensk sjuksköterskelegitimation eller som på vissa villkor, t.ex. genom ett särskilt förordnande, tillåts utöva yrke som sjuksköterska. En verksamhetschef är en person som utsetts av en vårdgivare att svara för ledningen av en verksamhet inom hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. En chefsöverläkare är en läkare som har ansvaret för ledningsuppgifter som rör rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk tvångsvård och som har specialistkompetens inom någon av dessa psykiatriska specialiteter. Tidigare kallades den läkare som inom sluten vård hade ledningsansvaret för isolering enligt smittskyddslagen för chefsöverläkare, men i dag används benämningen verksamhetschef. | Vård och omsorg: Vård- och omsorgspersonal Informationsmodell: Hälso- och sjukvårdspersonal |
Hälsotillstånd Till toppen av sidan | Anmärkning: Hälsotillstånd används i allmänspråket men också inom vård och omsorg om tillstånd av hälsa i vid mening som en individ befinner sig i. Men hälsotillstånd används även mer specifikt i betydelsen tillstånd som en person potentiellt kan vända sig till hälso- och sjukvården för. Här räknas alla tillstånd hanterade av hälso- och sjukvården in, således även till exempel det tillstånd personens syn har (i samband med en synundersökning inför körkort) eller det tillstånd den blivande modern befinner sig i (i samband med mödravårdsbesök). Hälsotillstånd används alltså i flera betydelser. Det innebär att om man vill vara precis måste man tydliggöra vilken betydelse som avses.
Länk till termbanken: Hälsotillstånd | Vård och omsorg: Tillstånd (inom vård och omsorg) Informationsmodell: De delar av hälsotillståndet som dokumenteras som observerade eller potentiella hälsotillstånd i klassen observation. | |
Individanpassad vårdprocess Till toppen av sidan | vårdprocess som är anpassad för en enskild patient
Anmärkning: En individanpassad vårdprocess kan baseras på en eller flera standardiserade vårdprocesser i kombination som används för en specifik patient i syfte att förebygga, identifiera, utreda och behandla ett eller flera hälsoproblem eller hälsotillstånd. En individanpassad vårdprocess kan omfatta ett eller flera vårdåtaganden. Länk till termbanken: Individanpassad vårdprocess | Den individanpassade vårdprocessen startas av en vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part. | Vård och omsorg: Individanpassad process (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Individanpassad vårdprocess |
Individuell plan (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Plan inom hälso- och sjukvård som beskriver planerade aktiviteter för en enskild patient relaterat till ett specifikt måltillstånd. Planer kan vara mer eller mindre omfattande, såsom en plan för all vård som utförs för en patient vid ett vårdtillfälle eller en plan för just rehabiliteringen för patienten under samma vårdtillfälle. En plan kan också avse patientens behandling med flera läkemedel eller plan för hur ett enskilt läkemedel ska tas vid olika administreringstillfällen. Det finns olika benämningar för planer inom hälso- och sjukvård beroende på i vilket sammanhang planen upprättas. I vissa fall behöver planeringen göras i samarbete med flera aktörer. Ett exempel på en plan som upprättas av aktörer inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad individuell plan. Benämningen vårdplan används ofta om planer som endast avser insatser från hälso- och sjukvård. Observera att termposterna om planer i Socialstyrelsens termbank som relaterar till detta begrepp kan komma att ses över. | Vård och omsorg: Vård- och omsorgsplan Informationsmodell: Individuell plan, klassen Samband där attributet typ är satt till ”består av”, klassen Aktivitet med attributet status satt till ”planerad” och klassen Observation med attributet typ, attributet status satt till ”mål” och attributet värde | |
Kommunikationssätt Till toppen av sidan | En persons sätt att kommunicera med sin omgivning. Exempel på kommunikationssätt är talat språk, teckenspråk och alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Kommunikationssätt är viktigt att hålla information om i de fall kommunikationssättet föranleder tolkbehov eller någon form av kommunikationsstöd. Exempel på när kommunikationssätt kan vara viktigt att hålla information om är när en patient vill använda språket finska i kommunikation kring sin hälsa, eller när en vårdnadshavare behöver kunna kommunicera om sitt barns hälsa på georgiska. Ett annat exempel är en patient som kommunicerar via bilder och röst- och talhjälpmedel. Även personer som har ett talat språk kan behöva kommunikativt stöd i vissa situationer. En del personer med kommunikationssvårigheter har endast svårt att uttrycka sig, men vissa har också svårt att förstå vad andra säger. | Vård och omsorg: Kommunikationssätt Informationsmodell: Kommunikationssätt | |
Kontaktorsak Till toppen av sidan | Orsak till vårdbegäran för egen räkning som patient eller företrädare för patient anger. Observera att begreppet kontaktorsak i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över. | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Vårdbegäran för egen räkning med attributen kontaktorsak och kontaktorsakstyp | |
Läkemedel Till toppen av sidan | substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos
Anmärkning:
Inkluderar även naturläkemedel, växtbaserade läkemedel, homeopatiska läkemedel och vissa utvärtes läkemedel. Länk till termbanken: Läkemedel | Här avses de läkemedel som hanteras inom hälso- och sjukvård. | Informationsmodell: Resurs med attributet typ |
Måltillstånd (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Potentiellt hälsotillstånd som en patient eller hälso- och sjukvårdspersonal önskar uppnå efter utförda aktiviteter. Exempel på måltillstånd är att patienten ska bli fri från sjukdom eller bli symtomlindrad. | Vård och omsorg: Måltillstånd (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”mål” samt attributet värde och vid behov attributet typ | |
Observerat hälsotillstånd Till toppen av sidan | Hälsotillstånd som uppmärksammats av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller av till exempel en medicinteknisk produkt. Med observerat hälsotillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som hälso- och sjukvårdspersonal gör. Resultatet av bedömningen av det observerade hälsotillståndet dokumenteras i form av t.ex. diagnoser, uppkomstmekanismer, funktionsnedsättningar, skador, organpåverkan, allvarlighetsgrad och klassificering av dessa. Även olika typer av mätvärden, till exempel blodtryck, längd och vikt utgör observerade hälsotillstånd. | Vård och omsorg: Observerat tillstånd (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”observerad förekomst”, attributet värde och vid behov attributet typ | |
Omgivningsfaktorer Till toppen av sidan | Den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Omgivningsfaktorerna kan påverka patientens hälsotillstånd. Exempel på omgivningsfaktorer är boendemiljö, arbetsmiljö och psykosocial miljö. | Vård och omsorg: Omgivningsfaktorer Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”känd förekomst”, attributet värde och vid behov attributet typ | |
Ordination Till toppen av sidan | beslut av behörig hälso- och sjukvårdspersonal som är avsett att påverka en patients hälsotillstånd genom en hälso- och sjukvårdsåtgärd
Anmärkning: En ordination kan förutom läkemedelsbehandling avse exempelvis specialkost eller fysisk aktivitet.
Den person som ordinerar benämns ordinatör.
För en tydlig fackspråklig kommunikation bör termen ordination inte användas synonymt med ordinerad hälso- och sjukvårdsåtgärd.
Se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Observera dock att föreskriftens definition är något modifierad för att passa in i sin kontext. Länk till termbanken: Ordination | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Beslut | |
Organisation Till toppen av sidan | Verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är kriminalvård och polismyndighet. | Vård och omsorg: Organisation Informationsmodell: Organisation | |
Organisation (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom hälso- och sjukvård. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer inom hälso- och sjukvård som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är vårdenhet och vårdgivare. | Vård och omsorg: Organisation (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Organisation | |
Patient Till toppen av sidan | person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård
Anmärkning: I den nationella statistiken räknas inte ledsagare och nyfött friskt barn som patient. Länk till termbanken: Patient | Medicinska födelseregistret, men inte patientregistret, räknar nyfödda friska barn som patienter i den nationella statistiken. | Vård och omsorg: Vård- och omsorgstagare Informationsmodell: Patient |
Patientjournal Till toppen av sidan | en eller flera journalhandlingar som rör samma patient Länk till termbanken: Patientjournal | I patientjournalen dokumenteras olika uppgifter, som till exempel observerade hälsotillstånd eller vidtagna åtgärder. En journalhandling kan ses som en samling uppgifter som fungerar som en enhet. Journalhandling definieras i termbanken som ’handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder ’och har anmärkningen: ’Exempel på journalhandlingar är röntgenbilder, olika former av anteckningar, ljudupptagningar. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en patientjournal.' | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Samtliga uppgifter i en patientjournal för en patient |
Person Till toppen av sidan | Mänsklig individ. | Vård och omsorg: Person Informationsmodell: Person | |
Planerad aktivitet Till toppen av sidan | Aktivitet inom hälso- och sjukvård som är planerad att ske. Exempel är en såromläggning eller en operation som man avser att genomföra. | Vård och omsorg: Aktivitet (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Aktivitet med attributet status | |
Plats Till toppen av sidan | Avgränsad geografisk eller fysisk yta med välbestämt läge. Här avses plats ur ett geografiskt eller fysiskt perspektiv, inte ur ett organisations- eller verksamhetsperspektiv. Exempel som särskilt pekas ut som plats som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är plats för dödsfall. Andra exempel kan vara väg där olycka skett, korridor eller rum där en patient befinner sig. En plats kan anta olika roller, exempelvis fungera både i rollen som sjukhus (för patient) och i rollen som arbetsplats (för hälso- och sjukvårdspersonal). Exempel som särskilt pekas ut som roll för plats som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är sjukhus, särskilt boende och ordinärt boende. | Informationsmodell: Plats | |
Potentiellt hälsotillstånd Till toppen av sidan | Hälsotillstånd hos en patient som bedöms möjligt i framtiden. Exempel på potentiella tillstånd är måltillstånd och risktillstånd. | Vård och omsorg: Tillstånd (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”mål” eller ”i riskzon för” samt attributet värde och vid behov attributet typ | |
Remiss Till toppen av sidan | Vårdbegäran som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av medicinskt ansvar för en patient. Observera att begreppet remiss i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över. | ||
Resurs (inom hälso- och sjukvård) Till toppen av sidan | Något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av aktiviteter eller processer inom hälso- och sjukvård och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter, hjälpmedel, läkemedel, organ och blod. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är TNS-maskin, implantat och läkemedel. | Vård och omsorg: Resurs (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Resurs, vid behov med tillhörande resursegenskap | |
Risktillstånd Till toppen av sidan | Potentiellt hälsotillstånd som en patient löper risk att drabbas av. Exempel på risktillstånd är ögonsjukdom till följd av en diagnostiserad diabetes. Ofta krävs vissa förebyggande hälso- och sjukvårdsåtgärder för att undvika att vissa risktillstånd uppstår, exempelvis primär- eller sekundärprevention. | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”i riskzon för” för samt attributet värde och vid behov attributet typ | |
Samtycke Till toppen av sidan | frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller
Anmärkning: Inom hälso- och sjukvård krävs samtycke för bl.a. tillgång till vårdinformation och för behandling av personuppgifter.
Ett samtycke
- ges av en person/patient eller av legal ställföreträdare (t.ex. vårdnadshavare för ett barn)
- gäller tillgång till specificerad vårdinformation
- gäller för en eller flera informationsmottagare.
Länk till termbanken: Samtycke | För tillgång till vårdinformation eller personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvård krävs det ett aktivt samtycke, exempelvis skriftligen eller muntligen. Observera att begreppet samtycke i Socialstyrelsens termbank kan komma att ses över. | Vård och omsorg: Samtycke Informationsmodell: Beslut med attributen kod och bifall |
Samtyckesbeslut Till toppen av sidan | tillfrågad persons beslut om att lämna eller inte lämna samtycke Länk till termbanken: Samtyckesbeslut | Samtyckesbeslut är en form av beslut som det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav om. I hälso- och sjukvården är det endast patienten eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig hälso- och sjukvårdspersonalen. Exempelvis finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover och återfinns i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Samtyckesbeslut kan också avse behandling av personuppgifter. | Vård och omsorg: Samtyckesbeslut Informationsmodell: Beslut med attributet kod |
Uppgift i patientjournal Till toppen av sidan | Uppgift som dokumenteras i patientjournalen. Exempel på uppgift i patientjournal är information om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd. | Vård och omsorg: Uppgift i patientjournal eller personakt Informationsmodell: Uppgift i patientjournal | |
Utförd aktivitet Till toppen av sidan | Aktivitet inom hälso- och sjukvård som har utförts. Exempel på utförd aktivitet är en genomförd såromläggning eller en genomförd operation. | Vård och omsorg: Aktivitet (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Aktivitet med attributet status | |
Visshetsgrad Till toppen av sidan | Grad av visshet Här avses grad av visshet för att ett visst hälsotillstånd föreligger, exempelvis om hälsotillståndet är bekräftat eller misstänkt. | Vård och omsorg: Tillstånd (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Observation med attributet status satt till ”mål” eller ”i riskzon för” samt attributet värde och vid behov attributet typ | |
Vårdbegäran Till toppen av sidan | begäran om erhållande av hälso- och sjukvård Anmärkning: Vårdbegäran kan göras för egen eller annans räkning. Exempel: tidsbeställning, akut öppenvårdsbesök, remiss. | ||
Vårdbegäran från tredje part Till toppen av sidan | Vårdbegäran från annan part än patient, företrädare för patient eller hälso- och sjukvårdspersonal som initierar den individanpassade vårdprocessen. Exempel är vårdbegäran framställd av Polisen enlig lagen om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). Ett annat exempel är samtal till 112 från annan person än patient eller företrädare för patient. Ytterligare exempel är Rättsmedicinalverkets begäran och överföring av undersökt person till psykiatrisk tvångsvård eller annan vård i stället för häkte enligt 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning. Även hälso- och sjukvården kan i undantagsfall ses som tredje part och initiera den individanpassade vårdprocessen genom att t.ex. vårda en medvetslös person där ingen formell vårdbegäran har framställts. | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Saknas | |
Vårdbegäran för egen räkning Till toppen av sidan | Vårdbegäran från patient eller företrädare för patient som initierar den individanpassade vårdprocessen. Det finns en speciell typ av vårdbegäran för egen räkning som gäller att patienten vänder sig till specialistvården utan att gå via primärvården. Detta har vardagligt olika benämningar, till exempel ”egen vårdbegäran” eller ”egenremiss”. Sådana benämningar bör undvikas i fackspråket. | Vård och omsorg: Vård- och omsorgsinitiering Informationsmodell: Vårdbegäran för egen räkning | |
Vårdenhet Till toppen av sidan | organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård
Anmärkning: Bedömningen av vad som anses vara en vårdenhet sker idag inte med enhetliga nationella principer utan varje huvudman avgör avgränsningen i det enskilda fallet. Vårdenhet kan vara t.ex. vårdcentral, sjukhus, klinik, basenhet, mottagning, vårdavdelning eller motsvarande. Länk till termbanken: Vårdenhet | Vård och omsorg: Organisation (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Organisation med attributet typ | |
Vårdgivare Till toppen av sidan | statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverk-samhet
Anmärkning: En vårdgivare kan ha anställd hälso- och sjukvårdspersonal. Ibland kan rollerna sammanfalla, t.ex. för enskild näringsidkare. Länk till termbanken: Vårdgivare | Vård och omsorg: Organisation (inom vård och omsorg) Informationsmodell: Organisation med attributet typ | |
Vårdkontakt Till toppen av sidan | kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs
Anmärkning: Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och distanskontakt. Länk till termbanken: Vårdkontakt | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Vårdkontakt | |
Vårdåtagande Till toppen av sidan | beslut av mottagande vårdenhet att acceptera vårdbegäran Länk till termbanken: Vårdåtagande | Vård och omsorg: Saknas Informationsmodell: Saknas |