NI 2019:1

Informationsmodell > Hälso- och sjukvård

Informationsmodell - Hälso- och sjukvård länk

Hoppa till:
:Usage :Generalization innehåller:Association följer :Association innehåller:Association har:Association har uppdrag för:Association dokumenteras av:Association gäller:Association :Generalization :Generalization har:Association :Generalization antar rollen:Association har uppdrag för:Association antar rollen:Association :Generalization har:Association avser:Association har:Association :Generalization :Generalization antar rollen:Association dokumenteras inom:Association initierar:Association utförs av innehavare av:Association :Generalization :Generalization :Generalization :Generalization har:Association avser:Association specificerar:Association antar:Association :Generalization :Generalization :Generalization har mottagare:Association har avsändare:Association Remiss:Class Vårdbegäran :Class Position:Class Roll för plats:Class Plats:Class Tillämpad modell:Class Dokument:Class Resursegenskap:Class Beslutsstatus:Class Beslut:Class Individuell plan:Class Resurs:Class Person med kompetens att utföra hälso- och sjukvård:Class Hälso- och sjukvårdspersonal:Class Annan person:Class Individanpassad vårdprocess:Class Organisation:Class Vårdkontakt:Class Samband:Class Deltagande:Class Observation:Class Vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part:Class Aktivitet:Class Roll:Class Uppgift i patientjournal:Class Person:Class Patient:Class

Position är en plats angiven med geografiska koordinater. (SWEREF 99 TM, decimal notation??)

Klasser
Namn Beskrivning
  Remiss

Klassen remiss håller information om vårdbegäran som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av medicinskt ansvar för en patient.

  Vårdbegäran

Klassen vårdbegäran håller information om begäran om erhållande av hälso- och sjukvård.

  Position

Klassen position håller information om plats specificerat med longitud och latitud samt eventuellt altitud.

 

Det idag officiella referenssystemet för geografiska koordinater i Sverige är SWEREF 99. Internationellt är WGS 84 ett vanligt referenssystem. En positionangivelse i SWEREF 99 skiljer sig maximalt cirka 0,7 meter från en positionsangivelse angiven i WGS84. Denna skillnad brukar i de flesta fall bortses ifrån. I första hand rekommenderas användning av referenssystemet SWEREF 99 och i andra hand WGS 84.

  Roll för plats

Klassen Roll för plats håller information om den roll som en plats kan ha. Exempelvis kan en viss plats fungera både i rollen som sjukhus (för patient) och i rollen som arbetsplats (för hälso- och sjukvårdspersonal). Exempel som särskilt pekas ut som roll för plats som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är sjukhus, särskilt boende och ordinärt boende.

  Plats

Klassen plats håller information om avgränsad geografisk eller fysisk yta med välbestämt läge. Här avses plats ur ett geografiskt eller fysiskt perspektiv, inte ur ett organisations- eller verksamhetsperspektiv.Exempel som särskilt pekas ut som plats som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är plats för dödsfall. Andra exempel kan vara väg där olycka skett, korridor eller rum där en patient befinner sig.

  Tillämpad modell

Klassen Tillämpad modell beskriver hur information om en specifik företeelse ska struktureras enligt en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal och tillhörande relationer. En tillämpad modell skapar därmed förutsättningar för semantisk interoperabilitet. Exempel är den tillämpade modellen som beskriver den på förhand fastställda strukturen för dödsorsaksintyget.    

De uppgifter i patientjournal med tillhörande relationer som följer en tillämpad modell kan vid behov sammanställas och lagras som ett dokument.    

  Dokument

Klassen dokument håller information om samling av information som behandlas och fungerar som en enhet. Observera att ett dokument inte nödvändigtvis behöver vara ett papper. Klassen används när en specifik samling av information behöver hållas samman som en enhet och tillföras olika typer av metadata, exempelvis en signatur av en epikris (som i sig består av enskilda uppgifter), datumangivelse för utfärdandet av ett dödsintyg eller dokumentation om att en viss samling uppgifter har lämnats ut till annan myndighet. Dokument kan innehålla explicita relationer mellan de uppgifter i patientjournal som dokumentet består av. Exempel är ett utlåtande där man vill beskriva att en aktivitet har orsak i ett tidigare observerat hälsotillstånd.

 

Ett dokument kan också följa en standardiserad vy. Denna innehåller en på förhand fastställd uppsättning uppgifter i patientjournal med tillhörande relationer. Exempel är ett dödsorsaksintyg som följer den på förhand fastställda strukturen för denna specifika typ av intyg.

  Resursegenskap

Angivelse av egenskaper som en resurs kan ha, som inte kan utläsas från resursattributet typ. Exempel är egenskapen att blodet i en blodpåse har blodgruppen "AB+". Exempel på egenskap hos resurs som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är ett läkemedels läkemedelsform eller särskilda egenskaper hos de vävnader eller celler som har använts.

  Beslutsstatus

Klassen beslutsstatus håller information om vilken status ett visst beslut har. Klassen används för att ange att ett beslut exempelvis har vunnit laga kraft eller har återkallats.

  Beslut

Klassen beslut håller information om avgörande i viss fråga inom hälso- och sjukvård. Alla aktiviteter inom hälso- och sjukvård föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten eller resultatet av aktiviteten, exempelvis en blodtrycksmätning eller mätvärdet för blodtrycket. Vissa beslut behöver däremot dokumenteras explicit.  

 

Exempel som särskilt pekas ut som beslut som ska dokumenteras explicit återfinns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och smittskyddslagen (2004:168), SML.  

Det kan även finnas skäl att dokumentera andra beslut explicit. Ett exempel är att dokumentera beslut om att inte tillvarata biologiskt material för donation. Det ger möjlighet att dokumentera motiveringen till beslutet.

  

Samtyckesbeslut, det vill säga ’tillfrågad persons beslut om att lämna eller inte lämna samtycke’ är en annan kategori av beslut där det i vissa fall finns uttryckliga dokumentationskrav. I hälso- och sjukvården är det endast patienten eller en företrädare för denne som kan fatta ett samtyckesbeslut, aldrig hälso- och sjukvårdspersonalen. Exempelvis finns det dokumentationskrav på beslut om att samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover och återfinns i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.  

 

Vid sammanhållen journalföring enligt patientdatalag (2008:355) är det möjligt för patienten att begära att personuppgifter spärras för åtkomst inom eller mellan vårdgivare. Detta dokumenteras som ett beslut i den specifika frågan fattat av patienten med bifallsflagga satt till falskt.  

 

Dokumentationen om ett fattat beslut kan inte ändras i efterhand. Information om beslutets status, såsom att beslutet vunnit laga kraft eller upphävts, kan därför inte representeras i beslutsklassen. Den informationen hålls istället i klassen beslutsstatus som beskriver beslutets livscykel.

  Individuell plan

Klassen individuell plan håller information om en plan som beskriver planerade aktiviteter för en enskild patient relaterat till ett specifikt måltillstånd. Planer kan vara mer eller mindre omfattande, såsom en plan för all vård som utförs för en patient vid ett vårdtillfälle eller en plan för just rehabiliteringen för patienten under samma vårdtillfälle. En plan kan också avse patientens behandling med flera läkemedel eller plan för hur ett enskilt läkemedel ska tas vid olika administreringstillfällen. Det finns olika benämningar för planer inom hälso- och sjukvård beroende på i vilket sammanhang planen upprättas. 

I vissa fall behöver planeringen göras i samarbete med flera aktörer. Ett exempel på en plan som upprättas av aktörer inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad individuell plan. Benämningen vårdplan används ofta om planer som endast avser insatser från hälso- och sjukvård. 

 

Planen ses här som en "hållare" av uppgifter. Genom samband kopplas planen ihop med dess ingående delar som exempelvis det måltillstånd planen syftar till att uppnå och de insatser som planen består av.

  Resurs

Klassen resurs håller information om något som kan tas i anspråk för eller krävs för genomförande av en aktivitet eller process inom hälso- och sjukvård och som inte avser personer eller organisationer. Exempel är olika typer av medicintekniska produkter, hjälpmedel, läkemedel, organ och blod. Exempel som särskilt pekas ut som resurser som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är TNS-maskin, implantat och läkemedel.

Notera att trots att en resurs används i en aktivitet eller process kan en instans av resursklassen ha ett deltagande kopplat till andra uppgifter i patientjournalen. Aktiviteten uttrycks då implicit. 

  Person med kompetens att utföra hälso- och sjukvård

Klassen person med kompetens att utföra hälso- och sjukvård håller information om roll som person har när denne har någon form av intygad kompetens att kunna utföra hälso- och sjukvård, exempelvis examens- eller utbildningsbevis, legitimation eller specialistbevis. Detta gäller oavsett om personen har ett uppdrag inom ramen för en organisation eller inte.

Det finns många typer av personer med kompetens att utföra hälso- och sjukvård, till exempel sjukgymnaster, psykologer och undersköterskor, men det är endast läkare och sjuksköterskor som särskilt pekas ut som personer som det ska dokumenteras om i tillämpliga fall.

  Hälso- och sjukvårdspersonal

Klassen hälso- och sjukvårdspersonal håller information om person som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonal är oftast anställd av en vårdgivare. En vårdgivare kan ha anställd hälso- och sjukvårdspersonal, och ibland, som till exempel för enskild näringsidkare, kan rollerna sammanfalla. (Observera att i Socialstyrelsens termbank avser hälso- och sjukvårdspersonal både person i singular och i plural.)

Hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvård på uppdrag av en organisation. Det är i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal man har egenskapen befattning.  

  Annan person

Klassen annan person håller information om en roll som en person har som på något sätt är relaterad till patienten men som inte är patienten eller hälso- och sjukvårdspersonal. Exempel på annan person är anhörig, närstående eller företrädare. Det kan också vara en målsägande, som enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård i vissa fall ska ges möjlighet att bli underrättad till exempel när en patient som är föremål för rättspsykiatrisk vård har lämnat vårdenheten utan tillstånd. De exempel som ges här är sådana som särskilt pekas ut som personer som det ska finnas dokumentation om i tillämpliga fall.

  Individanpassad vårdprocess

Klassen individanpassad vårdprocess håller information om den vårdprocess som är anpassad för en enskild patient. En individanpassad vårdprocess kan utgöras av en eller flera standardiserade vårdprocesser i kombination som används för en specifik patient i syfte att förebygga, identifiera, utreda och behandla ett eller flera hälsoproblem eller hälsotillstånd. En individanpassad vårdprocess kan omfatta ett eller flera vårdåtaganden hos en eller flera vårdgivare. Den individanpassade vårdprocessen startas av en vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part.

 
  Organisation

Klassen organisation håller information om verksamhet med ansvar och befogenhet att tillvarata intressen som är gemensamma för de ingående medlemmarna eller intressenterna. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är kriminalvård och polismyndighet.

  Vårdkontakt

Klassen vårdkontakt innehåller information om kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och distanskontakt. I den nationella statistiken räknas endast sådana vårdkontakter som har dokumenterats i patientens journal.

  Samband

Klassen samband håller information om hur två företeelser dokumenterade som uppgifter i patientjournal är relaterade till varandra.

  Deltagande

Klassen deltagande håller information om på vilket sätt en viss innehavare av roll, organisation eller resurs deltar i ett visst givet sammanhang. Exempel på deltagande är att en hälso- och sjukvårdspersonal deltar i aktiviteten kirurgiskt ingrepp i egenskap av utförare.

  Observation

Klassen observation håller information om tillstånd, problem, behov och omgivningsfaktorer som har observerats eller som i framtiden skulle kunna observeras om en patient.

Exempel på en observation är diagnos. Typ av diagnos (huvuddiagnos, bidiagnos) kodas i attributet typ medan själva diagnosen hålls i attributet värde. Om man vill beskriva att en diagnos har funnits en längre tid (exempelvis Typ 1-diabetes), så uttrycks detta genom att starttidpunkten i attributet tid i observationsklassen sätts till den tidpunkt då diagnosen först ställdes. Attributet dokumentationstidpunkt i klassen uppgift i patientjournal visar tidpunkt för varje enskilt tillfälle då diagnoskoden satts även om observationen till sin natur är långvarig.

  Vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part

Klassen vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part håller information om vårdbegäran från patient, företrädare för patient eller tredje part.

 

Vårdbegäran för egen räkning eller från tredje part initierar den individanpassade vårdprocessen. I denna klass dokumenteras även orsaken till vårdbegäran.

 

Det finns en speciell typ av vårdbegäran för egen räkning som gäller att patienten vänder sig till specialistvården utan att gå via primärvården. Detta har vardagligt olika benämningar, till exempel ”egen vårdbegäran” eller ”egenremiss”. Sådana benämningar bör undvikas i fackspråket.

  Aktivitet

Klassen aktivitet håller information om något som kan utföras av någon eller något inom hälso- och sjukvård och som är inriktat på visst resultat. Det kan t.ex. röra sig om att hälso- och sjukvårdspersonal eller en medicinteknisk produkt utför något. Inom hälso- och sjukvård förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, behandling, planering, undervisning och utvärdering. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda eller planerade. Exempel på aktivitet är blindtarmsoperation eller blodtrycksmätning.

  Roll

Klassen roll håller information om i vilken funktion eller uppdrag ett deltagande sker. En roll innehåller de egenskaper som man förvärvar när man inträder i rollen.

  Uppgift i patientjournal

Klassen uppgift i patientjournal håller information om uppgifter som dokumenteras i patientjournalen. Exempel är uppgift om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd.

  Person

Klassen person håller information om den mänskliga individen oavsett vilka roller den personen antar. De attribut som klassen innehåller beskriver egenskaper som personen har oavsett om personen har antagit rollen som patient eller en annan roll. Attributen i klassen person motiveras framförallt av krav på att hålla uppgifter om patient men kan i även användas av andra roller.

  Patient

Klassen patient håller information om den roll en person innehar som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård.

NI 2019:1