Start / Stöd för användning
 

Stöd för användning av nationell informationsstruktur (NI)

Tillämpningsanvisningar

Den verksamhet som vill uttrycka ett specifikt dokumentationsbehov med hjälp av NI måste avgränsa vilken del av behovet som rör dokumentation i patientjournal alternativt i personakt. Det är den informationen som kan struktureras enhetligt och standardiserat med hjälp av NI samt kodas med hjälp av de olika delarna i nationellt fackspråk i syfte att skapa eller återanvända information.

Behovet kan omfatta en större eller mindre del av verksamheten inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst; denna avgränsning bestämmer verksamheten själva.

OBS! Dessa anvisningar kräver förkunskap inom området informatik och modellering. Tillämpningen av NI kräver både denna kunskap och kunskap om den aktuella verksamheten och dokumentationsbehovet. Klicka i bildens olika delar nedan för att läsa mer om varje steg.


Relatera dokumentationsbehovet till processen
Relatera dokumentationsbehovet till processen

Vid tillämpning av NI syftar det första steget till att uppnå en övergripande processbeskrivning av de dokumentationsbehov som finns och den information som behöver hållas kring individer utifrån ett avgränsat verksamhetsområde. Beskrivna processer eller scenarier kan vara olika detaljerade men det är viktigt att de är beskrivna med patienten eller brukaren i fokus. Finns denna process beskriven är det möjligt att identifiera den information som behöver journalföras i patientjournal eller personakt, samt att identifiera de punkter där verksamhetens och individens processer möts. Detta steg är komplext och bör utföras i samråd med verksamhetsföreträdare.

NI:s processmodeller beskriver socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården i sin helhet. Beskrivningstexten för respektive processteg i NI:s modeller ger därmed stöd att inleda en beskrivning av individens process oavsett vilken verksamhet som beskriver sitt informationsbehov. Beskrivningen ska resultera i en framtagen processmodell som visar dokumentationsbehov relaterat till individens process. När dokumentationsbehoven finns beskrivna ger det också stöd att identifiera vilken information som ska dokumenteras för första gången och vilken som kan återanvändas från tidigare dokumentation, för att undvika dubbeldokumentation.
Skapa en tillämpad begreppsmodell

Begreppsmodell

Baserat på att patienten hade feber, var stel i nacken och mådde illa ställdes diagnosen meningit.

Med processanalysen som utgångspunkt identifieras, analyseras och beskrivs de begrepp som det ska vara möjligt att hålla information om, utifrån det aktuella dokumentationsbehovet. För att säkerställa att det är rätt information som hålls, om rätt begrepp, behövs i detta steg en analys av vad begreppen står för samt en tydlig avgränsning dem emellan. Som hjälp i detta steg finns en terminologisk metod för begreppsanalys att tillgå i Socialstyrelsens handledning för arbete med begrepp och termer, som bland annat baseras på standarden SS-ISO 704:2011 Terminologiarbete – Principer och metoder. Parallellt med analysen av dokumentationsbehov och begrepp i verksamheten görs en mappning till NI:s begreppsmodell, vilket innebär att en relation etableras, som bygger på innehållsmässig överensstämmelse (så kallad semantisk korrespondens) mellan begreppen. Det är viktigt att skilja det betydelsebärande begreppet från dess språkliga uttryck, det vill säga termen. Resultatet av mappningen ska sedan visualiseras i en tillämpad begreppsmodell.

Analysen kan visa att verksamhetens begrepp förhåller sig på olika sätt till NI:s begrepp, vilket i förlängningen får betydelse för informationsmodelleringen.

Beroende på förhållandet mellan begreppen ser notationen i den tillämpade begreppsmodellen olika ut, och exemplet ovan visar att en notation för begrepp i verksamheten kategoriseras som ett visst NI-begrepp. Ett exempel på detta är ”Feber : Observerat hälsotillstånd” där feber kategoriseras som ett observerat hälsotillstånd. När begreppsanalysen visar att begreppen i verksamheten överensstämmer med begreppen i NI används dessa benämningar med notationen ”: NI-begrepp”, exempelvis ” : Hälso- och sjukvårdspersonal”. De flesta begreppen i NI finns definierade i Socialstyrelses termbank. Att relatera till och korrekt använda vedertaget fackspråk skapar förutsättningar för att förstå modellernas innebörd och användning, oavsett organisatoriska gränser.

Utifrån de identifierade begreppen måste också de specifika relationerna dem emellan beskrivas. Dessa relationer är till för att åskådliggöra begreppen och beskriva hur ett begrepp relaterar till andra begrepp. Endast de begrepp som behövs för att representera det specifika dokumentationsbehovet behöver finnas med i den tillämpade begreppsmodellen.
Skapa tillämpad informationsmodell

Koppla begrepp till informationsmodell

Begreppsmodell
Baserat på att patienten hade feber, var stel i nacken och mådde illa ställdes diagnosen meningit.
Pil ned

Informationsmodell

Informationsanalysen innebär att omsätta begrepp i den framtagna begreppsmodellen i en tillämpad informationsmodell. Detta steg syftar till att beskriva hur de identifierade och beskrivna begreppen ska kunna dokumenteras i eller sökas fram ur en patientjournal eller en personakt.

Ovanstående tillämpade modell visar ett exempel på vilka symtom som legat till grund för en meningitdiagnos. Detta visas genom att diagnosobservationen har samband av typen ”har grund” till observationerna feber, nackstelhet och illamående. I modellen har attributen typ, status och värde terminologibundits till specifika begrepp i Snomed CT respektive ICD-10. Ett annat sätt att terminologibinda är att peka på ett specifikt urval från ett kodverk. Notation i tillämpade modeller:
Gruppbox
Gruppboxen kan användas som notationsteknik för att minimera antalet associationer. Gruppboxen visualiseras som en rektangel med en punkt-streckkantlinje. En association som dras till gruppboxens kant är en notation för att visa att denna association egentligen hör till samtliga instanser inom gruppboxen. I exemplet ovan är alltså patient kopplad till alla fyra observationer som återfinns i gruppboxen.
Samband
Klassen samband används för att visa hur exempelvis observationer och aktiviter är relaterade till varandra. Sambandsklassen har endast ett attribut, typ, för att ange på vilket sätt två instanser är relaterade till varandra. I de tillämpade modellerna används en kompakt notation där textetiketten på associationen speglar att en instans av klassen samband används samt vad typattributet ska sättas till. Textetiketten ska följa mönstret ”Samband: typ av samband”, exempelvis ”samband: 53201000052109 | har grund |” från den tillämpade modellen ovan. Detta ska tolkas som att det finns en instans av sambandsklassen med typ-attributet angetts till Snomed CT-koden 53201000052109 | har grund.
Datatyp, kardinalitet och regler för attributanvändning
När en klass från referensmodellen instansieras i en tillämpad modell finns möjlighet att precisera datatyp och kardinalitet för ett givet attribut. Ett exempel på detta är att i referensmodellen har attributet värde i klassen observation datatypen ANY, dvs. vilken datatyp som helst. I en tillämpad modell är det vanligtvis endast en datatyp som är tillåten. En kroppstemperatur anges exempelvis med datatypen PQ där värdet är ett decimaltal med enheten grader celcius och kodas som ”Cel” enligt Unified Code for units of Measure. Notationen som används är datatyp[kardinalitet]:{kommentar/beskrivning}. I fallet kroppstemperatur skulle detta kunna vara PQ[1]:{mätetalet i grader Celsius (kod: Cel) med 0-1 decimal}.

NI ger ett stöd i övergången från begrepp till informationsklass genom att det i varje begrepps beskrivning finns regler för hur begreppet ska kopplas till NI:s informationsklasser. Detta dokumenteras i kolumnen Relation till andra modeller i NI:s begreppsmodeller.

I den tillämpade modellen ska endast de attribut och informationsklasser som är aktuella för det specifika dokumentationsbehovet inkluderas. Multipliciteterna och datatyperna kan dock behöva preciseras och detaljeras ytterligare för att representera det specifika dokumentationsbehovet. En tillämpning får endast skärpa kraven på informationen, inte minska dem.

Exempelvis kan man inte i en informationsmodell ändra en 1..1-relation (obligatoriska uppgifter) till en 0..1-relation (valfria), eftersom detta skulle ställa lägre krav på tillämpningen än de grundläggande krav som identifierats inom NI. Datatyper kan dock preciseras genom att en av flera tillåtna datatyper väljs ut, för ett visst attribut. Detta är vanligt när exempelvis värdeattributet i informationsklassen Observation tillämpas.

Specifika relationer som identifierats i den framtagna begreppsmodellen hanteras i den tillämpade informationsmodellen genom informationsklasserna Samband och Deltagande. Samband används för att beskriva samband mellan olika uppgifter i patientjournal eller personakt, t.ex. diagnoser som är kopplade till patologiska fynd. Deltagande används för att beskriva personers, organisationers, eller resursers roll i samband med en uppgift i patientjournal eller personakt.
Terminologibindning
Terminologibindning är framtagandet av en instruktion om vilken eller vilka koder som ska användas för ett visst attribut av datatypen CD.CV i en tillämpad modell. De tillämpade modellerna terminologibinds i första hand till de olika delarna inom nationellt fackspråk, dvs. till Snomed CT och Socialstyrelsens hälsorelaterade klassifikationer.

Genom att ge ett eller flera förbestämda kodade värden att välja bland blir det möjligt att illustrera funktionaliteten på ett sätt som också är maskinläsbart. För mer information om vilka datatyper som tillåts i NI titta på sidan modeller och där klicka på "Datatyper".

Varje attribut i informationsmodellen kan begränsas genom att de tillåtna värdemängderna anges för det specifika användningsfallet. Exempelvis används olika Snomed CT-begrepp för att dokumentera kärlkirurgisk åtgärd respektive leverbiopsi, även om de båda ingreppen kan uttryckas med informationsklassen aktivitet.

För en översiktlig vägledning av hur NI och kodverken i det nationella fackspråket kan terminologibindas, se avsnittet nedan

Terminologibindning mellan NI och de olika delarna i det nationella fackspråket
För en översiktlig vägledning av hur NI och nationellt fackspråk kan användas tillsammans se nedanstående tabell.

Kodverk

NI Attribut 1

NI Attribut 2

ICD-10-SE

Observation.värde

Vid behov av typ av diagnos anges detta med Snomed CT i

Observation.typ

ICF/ICF-CY

Livsområde (kategori) i Observation.typ.

Bedömningsfaktor i Observation.värde.

Snomed CT

från hierarkin

Kliniskt fynd

Observation.värde

Snomed CT

från hierarkin

Observerbar

företeelse

 

Företeelse anges i Observation.typ. T.ex. ”längd utan skor”.

Mätetal och måttenhet anges i

Observation.värde, exempelvis”174 cm”.

KVÅ

Aktivitet.kod

 

Snomed CT

från hierarkin

Åtgärd

Aktivitet.kod

 

KSI

Aktivitet.kod

 


Koder för attributet status i informationsklasserna Observation och Aktivitet
Observera att koderna nedan är exempel på kodade värden som kan användas. De kodade värdena är inte uttömmande för alla verksamhetsbehov eller alla angelägenheter.
Kodade värden för attributet status i informationsklassen Observation
Observation.status motsvaras av Snomed CT-refset ”Urval observationsstatus” med urvals-id (SCTID) 56431000052106.

Speciali­sering

Namn

Snomed CT begrepps-ID

Beskrivning enligt NI

Båda

känd förekomst

410515003

Kan användas för observerade tillstånd

Båda

mål

410518001

Kan användas för måltillstånd

Hälso- och sjukvård

i riskzon för

410519009

Kan användas för risktillstånd


Kodade värden för attributet status i informationsklassen Aktivitet
Aktivitet.status motsvaras av Snomed CT-refset ”Urval aktivitetsstatus” med urvals-id (SCTID) 56421000052109.

Speciali­sering

Namn

Snomed CT begrepps-ID

Beskrivning enligt NI

Båda

planerad

397943006

Kan användas för planerade aktiviteter

Båda

utförd

398166005

Kan användas för utförda aktiviteter

Båda

pågående

385651009

Kan användas för pågående aktiviteter

Båda

avbruten

410546004

Kan användas för avbrutna aktiviteter

Båda

inställd

89925002

Kan användas för inställda aktiviteter

Båda

inte utförd

385660001

Kan användas för inte utförda aktiviteter


Informationsmodell
Ovanstående tillämpade modell visar ett exempel på vilka symtom som legat till grund för en meningitdiagnos. Detta visas genom att diagnosobservationen har samband av typen ”har grund” till observationerna feber, nackstelhet och illamående. I modellen har attributen typ, status och värde terminologibundits till specifika begrepp i Snomed CT respektive ICD-10.